Tipos de lesão SLAP na ressonância magnética: classificação de Snyder I-IV
Entenda os tipos I-IV de lesão SLAP na ressonância magnética do ombro, incluindo desfiamento do lábio superior, desinserção da âncora do bíceps, rupturas em alça de balde, extensão para o tendão do bíceps e implicações para o tratamento.
Uma lesão SLAP — Superior Labrum Anterior to Posterior — é uma lesão da parte superior do lábio glenoidal que vai da frente até atrás da âncora do bíceps. O lábio superior serve de ponto de fixação da cabeça longa do tendão do bíceps, então as lesões SLAP costumam envolver a âncora do bíceps em diferentes graus, conforme o tipo de lesão.
Este guia trata de classificação e das expectativas de tratamento. Se você está tentando entender se o seu exame mostra uma lesão labral, comece pela página de sinais de lesão labral do ombro na ressonância e depois volte aqui para distinguir os padrões de SLAP dos tipos I, II, III e IV.
As lesões SLAP ocorrem por vários mecanismos: queda com o braço estendido (FOOSH), movimentos repetitivos de arremesso acima da cabeça em atletas como arremessadores de beisebol ou nadadores, lesões por tração em um puxão súbito do ombro e desgaste degenerativo em pacientes mais velhos. Stephen Snyder introduziu a classificação original em quatro tipos em 1990, criando uma estrutura que orienta diretamente as decisões de tratamento artroscópico. Entender esses tipos ajuda a interpretar o laudo da sua ressonância e a conversar sobre as opções cirúrgicas com seu cirurgião ortopédico.
Tipo I: desfiamento
O tipo I é a forma mais leve e é em grande parte degenerativo. O lábio superior apresenta desfiamento e degeneração da borda livre interna, mas o lábio permanece firmemente fixo à borda da glenoide e a âncora do bíceps está totalmente intacta. O lábio não se descola do osso. As lesões do tipo I são mais comuns em pacientes mais velhos e muitas vezes são achados incidentais em ressonâncias de ombro feitas por outros motivos. Como a âncora do bíceps está firme e o lábio está fixo, as lesões do tipo I raramente causam os sintomas mecânicos vistos nas lesões SLAP de grau mais alto.
O tratamento é o desbridamento artroscópico para regularizar o tecido desfiado. Não é necessária reparação, e os resultados costumam ser bons. A recuperação é mais rápida do que nos tipos que exigem reparação formal.
Tipo II: descolamento da âncora do bíceps
O tipo II é a lesão SLAP mais comum, respondendo por cerca de 55% de todas as lesões SLAP. O lábio superior e a âncora do bíceps estão descolados da borda superior da glenoide — o lábio se solta do osso, criando instabilidade da âncora do bíceps. Esse descolamento é a principal diferença em relação ao tipo I. Os pacientes costumam relatar dor em atividades acima da cabeça, um estalo doloroso e, em atletas de arremesso, perda de velocidade e precisão com a sensação característica de “braço morto”.
Snyder subdividiu ainda o tipo II em três subtipos. O subtipo A (anterior) envolve descolamento anterior à âncora do bíceps. O subtipo B (posterior) envolve descolamento posterior à âncora do bíceps e é o subtipo mais associado ao mecanismo de peel-back em atletas de arremesso acima da cabeça. O subtipo C (combinado) envolve descolamento tanto anterior quanto posterior. Os subtipos B e C estão associados a maior perda funcional em atletas de arremesso.
O tratamento das lesões SLAP tipo II em pacientes mais jovens e ativos ou em atletas de arremesso acima da cabeça é a reparação artroscópica com âncoras de sutura para refixar o lábio e a âncora do bíceps à borda da glenoide. Em pacientes mais velhos (em geral acima de 35 a 40 anos) ou com doença concomitante do bíceps, a tenodese do bíceps — soltar o tendão do bíceps do lábio e refixá-lo mais abaixo no úmero — pode dar melhores resultados do que a reparação labral isolada.
Tipo III: lesão em alça de balde com âncora do bíceps intacta
O tipo III envolve uma lesão em alça de balde do lábio superior — a parte rompida do lábio se desloca para dentro da articulação como a alça de um balde —, mas a âncora do bíceps permanece firmemente fixa à glenoide. Essa é uma distinção importante em relação ao tipo IV. O fragmento deslocado em alça de balde pode causar sintomas mecânicos, incluindo estalos, travamento e agarramento durante o movimento do ombro. Como a âncora do bíceps está intacta, a estabilidade do ombro é mais preservada do que no tipo II.
O tratamento é o desbridamento artroscópico para ressecar o fragmento instável em alça de balde. Como a âncora do bíceps permanece fixa, a reparação labral formal com âncoras geralmente não é necessária. A recuperação costuma ser mais rápida do que nas reparações do tipo II.
Tipo IV: lesão em alça de balde estendendo-se para o tendão do bíceps
O tipo IV é o tipo de Snyder mais complexo. Como no tipo III, há uma lesão em alça de balde do lábio superior, mas no tipo IV a lesão se estende para dentro do próprio tendão do bíceps. O grau de envolvimento do tendão do bíceps é variável — de uma pequena fissura até mais de 50% da largura do tendão. Quando a fissura do tendão do bíceps é significativa, ela compromete a função e a estabilidade do bíceps. Para orientações sobre como interpretar achados labrais e do bíceps na ressonância, veja nosso artigo sobre como ler uma ressonância de ombro.
O tratamento depende do grau de envolvimento do tendão do bíceps. Quando menos de 30 a 50% do tendão está fissurado, o fragmento em alça de balde e a parte fissurada são desbridados e o restante do lábio é reparado com âncoras de sutura. Quando mais de 50% do tendão do bíceps está envolvido, a tenodese do bíceps associada ao desbridamento labral costuma ser preferida à tentativa de reparação, porque a qualidade do tendão é insuficiente para cicatrizar de forma confiável. Veja nossa visão geral sobre lesões labrais do ombro para um contexto clínico mais amplo.
Achados de ressonância nos diferentes tipos
A ressonância convencional tem sensibilidade de aproximadamente 50 a 80% para lesões SLAP, limitada pela anatomia complexa e pelo pequeno tamanho do lábio superior. A artrorressonância — injeção intra-articular de contraste de gadolínio seguida de ressonância — aumenta a sensibilidade para cerca de 90%, ao distender a articulação e realçar descolamentos labrais e fissuras intrassubstância. A artrorressonância é o exame preferido quando há suspeita clínica de lesão SLAP.
Na ressonância, as lesões do tipo I mostram desfiamento irregular da borda labral superior sem descolamento. As do tipo II mostram uma linha de alto sinal (líquido ou gadolínio) por baixo do lábio superior, na junção labro-condral, com o lábio se afastando da glenoide — esse sinal linear é o achado-chave. As do tipo III mostram um fragmento em alça de balde deslocado, projetando-se para dentro da articulação nas imagens coronais, com a base do lábio ainda fixa. As do tipo IV mostram, além disso, líquido ou gadolínio estendendo-se para uma fissura dentro do tendão do bíceps nas imagens axiais. O teste de compressão ativa de O'Brien é a triagem clínica mais usada para lesões SLAP, embora nenhum teste clínico isolado tenha sensibilidade suficiente para substituir a imagem.
Tratamento por tipo
As lesões dos tipos I e III são tratadas com desbridamento artroscópico do tecido instável ou desfiado. Como a âncora do bíceps está intacta nos dois tipos, a refixação formal com âncoras de sutura não é necessária, o que leva a uma recuperação mais rápida.
As lesões do tipo II exigem a refixação do lábio descolado e da âncora do bíceps à glenoide superior. Em atletas jovens de arremesso acima da cabeça, a reparação labral artroscópica com âncoras de sutura é o padrão. Em pacientes com mais de 35 a 40 anos, naqueles com tendinopatia concomitante da cabeça longa do bíceps ou naqueles que não são atletas de arremesso, a tenodese do bíceps produz de forma consistente resultados relatados pelo paciente equivalentes ou superiores aos da reparação labral, com menor taxa de reoperação.
O tratamento do tipo IV depende da proporção de envolvimento do tendão do bíceps. Fissuras pequenas (abaixo de 30 a 50%) são desbridadas e o restante do lábio é reparado. Fissuras grandes (acima de 50%) são tratadas com tenodese do bíceps mais desbridamento labral. A tenodese elimina a fonte da dor ao preservar a função do bíceps, com deformidade estética mínima em comparação com a tenotomia.
Principais pontos
- SLAP = Superior Labrum Anterior to Posterior; os quatro tipos de Snyder envolvem o lábio superior na âncora do bíceps
- O tipo I (desfiamento, âncora intacta) e o tipo III (alça de balde, âncora intacta) são tratados apenas com desbridamento
- O tipo II (âncora do bíceps descolada) é o tipo mais comum (~55%) e exige reparação ou tenodese do bíceps, conforme a idade e a atividade do paciente
- O tratamento do tipo IV (alça de balde estendendo-se para o tendão do bíceps) depende da porcentagem de tendão fissurado — envolvimento acima de 50% favorece a tenodese em vez da reparação
- A artrorressonância (gadolínio intra-articular) alcança sensibilidade de ~90% para lesões SLAP, contra ~50 a 80% da ressonância convencional
- A tenodese do bíceps é cada vez mais preferida à reparação labral na SLAP tipo II em pacientes com mais de 35 a 40 anos ou com doença concomitante do bíceps
Perguntas frequentes
Por que se usa a artrorressonância, e não a ressonância comum, para lesões SLAP?
A ressonância convencional tem sensibilidade de apenas 50 a 80% para lesões SLAP porque o lábio superior é pequeno e tem formato complexo. A artrorressonância consiste em injetar contraste de gadolínio diluído diretamente na articulação do ombro antes do exame. A distensão separa o lábio da glenoide e realça até pequenos descolamentos ou fissuras labrais como sinal líquido brilhante em imagens T1 com supressão de gordura. Isso aumenta a sensibilidade para cerca de 90%, tornando-a o exame preferido quando há suspeita clínica de lesão SLAP.
Qual é a diferença entre uma lesão SLAP e uma lesão de Bankart?
Ambas são lesões do lábio glenoidal, mas ocorrem em locais diferentes ao redor da borda da glenoide. Uma lesão SLAP afeta o lábio superior (posição de 12 horas) na região da âncora do bíceps. Uma lesão de Bankart afeta o lábio anteroinferior (posição de 5 a 6 horas) e é causada por luxação anterior do ombro. As lesões de Bankart são a causa mais comum de instabilidade anterior recorrente, enquanto as lesões SLAP estão mais associadas a sintomas em atletas de arremesso acima da cabeça e a dor relacionada ao bíceps.
Uma lesão SLAP pode cicatrizar sem cirurgia?
As lesões do tipo I muitas vezes não exigem cirurgia e podem ser tratadas com fisioterapia voltada ao fortalecimento do manguito rotador e à estabilização da escápula. Já as lesões do tipo II com a âncora do bíceps descolada têm capacidade intrínseca de cicatrização limitada, porque o tecido descolado não consegue se readerir ao osso sem estabilização mecânica. O tratamento conservador do tipo II pode reduzir a dor, mas não restaura a fixação anatômica. A cirurgia costuma ser recomendada para pacientes jovens e ativos com lesões dos tipos II a IV que não respondem a 3 a 6 meses de fisioterapia.
Um estalo ou clique no ombro significa que tenho uma lesão SLAP?
Não necessariamente. Estalos e cliques no ombro podem ter muitas origens, incluindo impacto do manguito rotador, subluxação do tendão do bíceps, doença da articulação acromioclavicular e estalidos normais de ligamentos. Os estalos relacionados à SLAP costumam ser dolorosos e sentidos no fundo da articulação, muitas vezes reproduzidos com a elevação acima da cabeça ou rotação externa sob carga. O teste de compressão ativa de O'Brien e outros testes de provocação específicos para SLAP ajudam a diferenciar, mas a artrorressonância é necessária para o diagnóstico definitivo por imagem.
Quando um atleta de arremesso pode voltar ao esporte após a reparação de SLAP?
O retorno ao arremesso após a reparação de uma SLAP tipo II costuma levar de 6 a 9 meses, e o retorno competitivo pleno de atletas de arremesso acima da cabeça costuma ser de 9 a 12 meses. O prazo mais longo reflete o tempo biológico necessário para o lábio reparado se fixar ao osso e amadurecer. Os programas de arremesso progressivo começam por volta de 4 a 5 meses de pós-operatório, quando a amplitude de movimento e a força do manguito rotador estão restabelecidas. As taxas de retorno ao esporte após a reparação de SLAP em atletas de arremesso variam de 63 a 83% na literatura, e alguns pacientes optam pela tenodese após uma reparação malsucedida para melhorar os resultados.
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