Lesioni di Bankart e Hill-Sachs alla RMN: guida completa
Lesioni di Bankart e Hill-Sachs alla RMN della spalla — pattern di lussazione anteriore della spalla, concetto on-track vs off-track, perdita ossea glenoidea e rischio di recidiva.
Una lussazione anteriore della spalla produce tipicamente una lesione abbinata ossea e dei tessuti molli. La testa omerale colpisce il margine anteriore della glenoide durante la lussazione, creando una frattura da compressione sulla testa omerale posterolaterale — la lesione di Hill-Sachs — e avulsionando il labbro anteroinferiore dalla glenoide — la lesione di Bankart. Comprendere entrambe le componenti insieme è essenziale perché le loro dimensioni e orientamento combinati determinano il rischio di recidiva, la strategia chirurgica e se la riparazione artroscopica è sufficiente o se è necessaria una procedura con innesto osseo.
Questi reperti compaiono in quasi ogni referto di RMN per lussazione della spalla. Questo articolo spiega cosa significa ciascuna lesione, come i radiologi le misurano e come il concetto on-track versus off-track prevede se la spalla si lusserà di nuovo.
Cos'è una lesione di Bankart
La lesione di Bankart è una lesione del labbro anteroinferiore — il bordo fibrocartilagineo che approfondisce la cavità glenoidea — causata dalla testa omerale che fa leva su di esso durante la lussazione anteriore. Quando solo il labbro è strappato e allontanato dalla glenoide senza portare con sé osso, la lesione è chiamata Bankart delle parti molli. Quando un frammento del margine glenoideo si frattura insieme al labbro, si tratta di una lesione di Bankart osseo (detto anche Bankart osseo). La distinzione è importante perché le lesioni di Bankart osseo riducono la superficie articolare effettiva della glenoide, rendendo l'articolazione meno stabile e più soggetta a lussarsi di nuovo — e rendendo meno affidabile la semplice riparazione dei tessuti molli.
Alla RMN, la lesione di Bankart è visualizzata al meglio nelle immagini assiali a densità protonica o T2 con soppressione del grasso. Un Bankart delle parti molli appare come un labbro anteroinferiore distaccato o ottuso con liquido che si insinua tra il labbro e il margine glenoideo. Un Bankart osseo è identificato da un frammento osseo mediale al margine glenoideo anteriore, spesso con edema midollare circostante. L'artro-RMN — in cui gadolinio diluito viene iniettato nell'articolazione prima della scansione — migliora significativamente il rilevamento perché il contrasto riempie il distacco labrale e rende evidenti anche le piccole separazioni. La RMN convenzionale può mancarer le lesioni di Bankart delle parti molli fino al 20-30% dei casi, in particolare quando l'articolazione non è distesa.
Cos'è una lesione di Hill-Sachs
La lesione di Hill-Sachs è una frattura da impatto della testa omerale posterolaterale, creata quando l'osso spongioso morbido della testa omerale viene spinto contro il più duro margine glenoideo al momento della lussazione. Il risultato è un solco o un avvallamento nella testa omerale posterolaterale visibile nelle immagini RMN assiali al livello del processo coracoideo — questo è il punto di riferimento standard utilizzato per identificarla. Nelle immagini T2-pesate, le lesioni di Hill-Sachs acute mostrano un edema del midollo osseo circostante che appare intensamente iperintenso. Nelle lesioni croniche, l'edema si risolve e rimane solo l'appiattimento o la depressione corticale, che appare come un gradino o un solco nelle immagini assiali.
La profondità e la larghezza della lesione di Hill-Sachs sono le due misurazioni più importanti. Le lesioni più profonde si impegnano sul margine glenoideo più facilmente durante i movimenti della spalla, in particolare durante la rotazione esterna. Una lesione superficiale potrebbe non causare mai problemi; una lesione profonda impegnante è un fattore determinante dell'instabilità ricorrente.
Reperti RMN
Il radiologo valuta entrambe le lesioni in modo sistematico. Per la lesione di Bankart: le sequenze assiali a densità protonica sono le più utili; il labbro dovrebbe formare un triangolo liscio e scuro fermamente inserito al margine glenoideo; qualsiasi separazione, ottundimento, irregolarità o liquido che sottomina la base labrale indica una lesione. Per la lesione di Hill-Sachs: le immagini assiali al livello del coracoide mostrano l'appiattimento o l'avvallamento della testa omerale posterolaterale; le immagini coronali oblique aiutano a stimarne l'altezza craniocaudale, utilizzata insieme alla larghezza per calcolare le sue dimensioni rispetto all'arco articolare della testa omerale.
L'artro-RMN migliora sostanzialmente il rilevamento delle lesioni di Bankart delle parti molli ed è la tecnica di imaging preferita quando si valuta un'instabilità anteriore in vista di un intervento chirurgico. La RMN standard è adeguata per le grandi lesioni di Bankart osseo e i chiari difetti di Hill-Sachs, ma manca le lesioni più piccole dei tessuti molli che rimangono clinicamente significative.
Quantificazione della perdita ossea glenoidea
La quantità di osso glenoideo perso attraverso lussazioni ripetute o un ampio frammento di Bankart osseo è uno dei determinanti più importanti della pianificazione chirurgica. La glenoide ha una forma approssimativamente a pera se vista en face. La perdita ossea viene misurata nella proiezione en face della glenoide inferiore — il cerchio di miglior adattamento viene tracciato sui due terzi inferiori della glenoide e l'arco anteriore mancante viene calcolato come percentuale di quel cerchio.
Una perdita superiore a circa il 20% della superficie glenoidea è considerata significativa. A quel livello, la normale area di contatto gleno-omerale è sostanzialmente ridotta e la sola riparazione di Bankart dei tessuti molli presenta tassi di insuccesso inaccettabilmente elevati. Il metodo PICO (percentuale di sovrapposizione del cerchio inferiore) è una tecnica consolidata per questo calcolo alla TC o alla RMN. La TC con ricostruzione 3D fornisce la misurazione più accurata della perdita ossea e viene spesso ottenuta in aggiunta alla RMN prima della pianificazione chirurgica per l'instabilità.
Concetto on-track vs off-track
La classificazione on-track versus off-track combina le dimensioni della lesione di Hill-Sachs con la perdita ossea glenoidea per prevedere se il difetto della testa omerale si impegnerà sul margine glenoideo durante il normale movimento della spalla — specificamente durante l'abduzione del braccio e la rotazione esterna, la posizione in cui si verifica la lussazione anteriore.
La track glenoidea è la porzione della superficie articolare della testa omerale che entra in contatto con la glenoide durante l'intera escursione di abduzione-rotazione esterna del braccio. La sua larghezza è pari a circa l'84% della larghezza glenoidea meno la perdita ossea glenoidea. Se la lesione di Hill-Sachs rientra in questa track — ovvero il difetto è sufficientemente mediale da non raggiungere mai il margine glenoideo durante il movimento normale — è on-track e difficilmente causerà una re-lussazione. Se il margine mediale della lesione di Hill-Sachs si estende oltre il bordo mediale della track glenoidea — il difetto raggiunge il margine e si impegna su di esso — è off-track. Leggi di più sull'imaging della lussazione di spalla.
Le lesioni off-track comportano un rischio di recidiva sostanzialmente più elevato dopo la riparazione dei tessuti molli di Bankart rispetto alle lesioni on-track. Riconoscere preoperatoriamente una lesione bipolare off-track modifica il piano chirurgico.
Implicazioni terapeutiche
Quando sia la lesione di Bankart sia quella di Hill-Sachs sono piccole e la Hill-Sachs è on-track, la riparazione artroscopica di Bankart — reinserimento del labbro alla glenoide con ancore di sutura — è il trattamento standard per i pazienti giovani e attivi dopo una prima o seconda lussazione. I tassi di successo con la riparazione artroscopica sono eccellenti in questo gruppo, con tassi di recidiva del 5-15% nei pazienti selezionati appropriatamente.
Una perdita ossea glenoidea significativa (superiore al 20%) o una lesione di Hill-Sachs off-track modifica l'approccio chirurgico. La procedura di Latarjet — trasferimento del processo coracoideo alla glenoide anteriore — aumenta l'arco glenoideo, ripristina la superficie di contatto disponibile e fornisce ulteriore stabilità attraverso l'effetto imbracatura del tendine congiunto. La procedura di Latarjet è preferita alla riparazione dei tessuti molli in questi casi ad alto rischio perché affronta il deficit osseo che determina il fallimento della riparazione dei tessuti molli. Vedi anche: classificazione delle lesioni SLAP.
Per una lesione di Hill-Sachs off-track senza significativa perdita ossea glenoidea, il remplissage è un'opzione. Nel remplissage, la capsula posteriore e il tendine dell'infraspinoso vengono fissati artroscopicamente nel difetto di Hill-Sachs, colmandolo efficacemente e impedendogli di impegnarsi sul margine glenoideo. Il remplissage è spesso combinato con la riparazione di Bankart ed evita la procedura di Latarjet più estesa in pazienti selezionati.
Key Takeaways
- La lussazione anteriore della spalla produce quasi sempre una lesione abbinata: lesione di Bankart sulla glenoide e lesione di Hill-Sachs sulla testa omerale
- Bankart delle parti molli = solo il labbro avulsionato; Bankart osseo = frammento del margine glenoideo perso — il Bankart osseo è più destabilizzante e modifica la pianificazione chirurgica
- La lesione di Hill-Sachs appare come appiattimento della testa omerale posterolaterale alla RMN assiale al livello del coracoide
- Una perdita ossea glenoidea superiore al 20% rende inaffidabile la riparazione artroscopica dei tessuti molli — è preferito l'innesto osseo secondo Latarjet
- La Hill-Sachs off-track (il difetto si impegna sulla glenoide durante l'abduzione-rotazione esterna del braccio) è un fattore determinante dell'instabilità ricorrente dopo la riparazione di Bankart
- Il remplissage colma il difetto di Hill-Sachs per via artroscopica e può convertire una lesione off-track senza ampia perdita glenoidea in una costruzione stabile associata alla riparazione di Bankart
Domande frequenti
La mia spalla si lusserà di nuovo dopo il trattamento?
Il rischio di recidiva dipende dall'età, dal livello di attività e dalle dimensioni delle lesioni di Bankart e Hill-Sachs. I pazienti al di sotto dei 20 anni che tornano agli sport da contatto o overhead dopo il trattamento conservativo presentano tassi di recidiva vicini all'80-90%. La riparazione artroscopica di Bankart riduce questo rischio sostanzialmente nei pazienti selezionati appropriatamente (lesione di Hill-Sachs on-track, perdita ossea minima) — i tassi di recidiva scendono al 5-15%. Quando la perdita ossea glenoidea supera il 20% o la Hill-Sachs è off-track, la procedura di Latarjet ottiene tassi di recidiva ancora più bassi, del 2-8% nella maggior parte delle casistiche.
È necessario l'intervento chirurgico o la fisioterapia può risolvere queste lesioni?
La fisioterapia non può riparare una lesione di Bankart distaccata né invertire una frattura da impatto di Hill-Sachs. Le lesioni dei tessuti molli hanno una capacità di guarigione intrinseca limitata una volta distaccate dall'osso. Tuttavia, la fisioterapia è un primo approccio appropriato per i pazienti più anziani (oltre i 40 anni), i pazienti con lesioni di piccole dimensioni, coloro che non vogliono sottoporsi a chirurgia o quelli con esigenze funzionali sufficientemente basse da rendere il rischio di recidiva accettabile. Per i giovani pazienti attivi — specialmente gli atleti — la perdita ossea glenoidea cumulativa dovuta alle lussazioni ripetute rende la stabilizzazione chirurgica precoce sempre più preferita rispetto alla gestione conservativa ripetuta.
In cosa consiste esattamente la procedura di Latarjet?
La procedura di Latarjet trasferisce il processo coracoideo — una proiezione ossea nella parte anteriore della scapola — insieme al tendine congiunto inserito al margine glenoideo anteriore. Viene fissato con due viti. Ciò ottiene tre effetti simultanei: l'innesto osseo estende l'arco articolare glenoideo, rendendo la cavità effettivamente più ampia; il tendine congiunto agisce come un'imbracatura dinamica contro il sottoscapolare, bloccando la traslazione anteriore in posizione di abduzione-rotazione esterna; e la capsullorrafia eseguita contemporaneamente stringe la capsula anteriore. La combinazione rende la procedura di Latarjet più resistente al fallimento rispetto alla riparazione dei tessuti molli nei pazienti con significativa perdita ossea.
L'artro-RMN fa una differenza significativa per queste lesioni?
Sì, in particolare per le lesioni di Bankart delle parti molli. La RMN convenzionale rileva in modo affidabile i grandi frammenti di Bankart osseo e i chiari avvallamenti di Hill-Sachs, ma ha una sensibilità di solo il 70-80% per i distacchi labrali delle parti molli. L'artro-RMN — iniezione di gadolinio diluito nell'articolazione prima della scansione — distende l'articolazione ed evidenzia anche le piccole separazioni labrali come segnale contrastografico brillante. La sensibilità migliora a circa il 90% per le lesioni labrali. Se si sta pianificando un intervento chirurgico per l'instabilità, l'artro-RMN è generalmente preferita alla RMN standard per evitare di sottostimare le dimensioni della lesione di Bankart.
Le lesioni di Bankart e Hill-Sachs possono guarire senza chirurgia?
La frattura da impatto di Hill-Sachs si riempie di tessuto fibroso nel tempo, ma la depressione corticale non si rimodella completamente — la sua profondità e il potenziale di impegno rimangono. Il distacco labrale di Bankart non si reinserisce all'osso senza riparazione chirurgica; il labbro può cicatrizzarsi in posizione medializzata, lasciando la capsula anteriore lassa e la spalla soggetta a lussazioni ripetute. Per questo motivo, nei giovani pazienti attivi l'approccio standard si è spostato verso la stabilizzazione chirurgica precoce dopo una prima lussazione, piuttosto che attendere recidive multiple e l'accumulo di perdita ossea progressiva prima di intervenire.
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