Sindrome dello stretto toracico: reperti alla RMN e alla radiografia

Le radiografie semplici sono lo studio di prima linea per identificare costole cervicali o un processo traverso C7 allungato che comprime il plesso brachiale o i vasi succlavi. L'angio-TC o l'angio-RM con le braccia in posizione neutra e in posizione provocativa elevata delinea la compressione arteriosa e venosa in modo dinamico. La RMN del plesso brachiale con sequenze di neurografia dedicate (STIR coronale e 3D FIESTA o SPACE) può dimostrare l'ispessimento del plesso brachiale, l'edema perineurale e le alterazioni da denervazione muscolare nella mano e nell'avambraccio. Le sequenze T2-FS assiali valutano i muscoli scaleni e qualsiasi banda dei tessuti molli. L'ecografia duplex e la venografia valutano la sindrome dello sbocco toracico venoso con trombosi della vena succlavia. Gli studi di conduzione nervosa e l'elettromiografia confermano e localizzano la TOS neurogena.

La TOS neurogena, che rappresenta oltre il 95% dei casi, risulta dalla compressione del plesso brachiale tra i muscoli scaleni, la costa cervicale o la banda fibrosa e la prima costa. I sintomi sono prevalentemente sensoriali (parestesie nella distribuzione C8-T1) con deficit motori nella vera TOS neurogena (mano di Gilliatt-Sumner con atrofia tenar e ipotenare). La TOS venosa (sindrome di Paget-Schroetter) comporta la trombosi della vena succlavia da elevazione ripetitiva del braccio che comprime la vena tra la prima costa e il succlavio e il legamento costoclavicolare, causando gonfiore acuto dell'arto superiore e cianosi. La TOS arteriosa è la forma più rara, causata dalla compressione dell'arteria succlavia da una costa cervicale, producendo formazione di aneurisma, tromboembolia e ischemia digitale. Ogni tipo richiede un diverso iter diagnostico e strategia terapeutica.

La TOS neurogena viene inizialmente gestita in modo conservativo con fisioterapia focalizzata sulla correzione posturale, lo stretching degli scaleni e del piccolo pettorale e il rinforzo del cingolo scapolare. L'iniezione di tossina botulinica nello scaleno anteriore può confermare la diagnosi e fornire un sollievo temporaneo. La decompressione chirurgica mediante resezione della prima costa transascellare o sopraclavicolare, con scalenectomia e rimozione della costa cervicale quando presente, è riservata ai pazienti che non rispondono a 3–6 mesi di terapia conservativa. La TOS venosa richiede una trombolisi urgente diretta tramite catetere per la trombosi acuta della vena succlavia seguita da resezione della prima costa per prevenire le recidive. La TOS arteriosa richiede la riparazione chirurgica dell'arteria succlavia con resezione dell'aneurisma o bypass combinato con la resezione della prima costa e la rimozione della costa cervicale, con tromboembolectomia per l'ischemia acuta.