Типи розривів SLAP на МРТ: класифікація Snyder I-IV

Тип I: обсмикування

Тип I є найм'якшою формою і переважно має дегенеративну природу. Верхня суглобова губа демонструє обсмикування та дегенерацію свого внутрішнього вільного краю, але сама губа залишається міцно прикріпленою до краю гленоїда, а якір біцепса повністю збережений. Губа не відшаровується від кістки. Ушкодження типу I найчастіше зустрічаються у літніх пацієнтів і нерідко є випадковими знахідками при МРТ плеча, призначеному з інших причин. Оскільки якір біцепса надійно зафіксований, а губа прикріплена, травми типу I рідко спричиняють механічні симптоми, характерні для більш тяжких розривів SLAP.

Лікування полягає в артроскопічному дебридменті для розгладжування обсмиканої тканини. Відновлення не потрібне, а результати загалом сприятливі. Відновлення відбувається швидше, ніж при типах, що потребують формального відновлення.

Тип II: відшарування якоря біцепса

Тип II є найпоширенішим розривом SLAP, становлячи приблизно 55% усіх ушкоджень SLAP. Верхня суглобова губа та якір біцепса відшаровуються від верхнього краю гленоїда — губа відходить від кістки, створюючи нестабільність якоря біцепса. Це відшарування є ключовою відмінністю від типу I. Пацієнти зазвичай повідомляють про біль при рухах над головою, болісне клацання або хрускіт, а у спортсменів-метальників — про втрату швидкості та точності з характерним відчуттям «мертвої руки».

Снайдер додатково поділив тип II на три підтипи. Підтип A (передній) включає відшарування кпереду від якоря біцепса. Підтип B (задній) включає відшарування позаду якоря біцепса і є підтипом, що найчастіше пов'язаний з механізмом «відшарування» у спортсменів-метальників. Підтип C (комбінований) включає відшарування як кпереду, так і позаду. Підтипи B і C пов'язані з більшою втратою функції у спортсменів-метальників.

Лікування розривів SLAP типу II у молодших, активних пацієнтів або спортсменів-метальників — артроскопічне відновлення якірними швами для повторного прикріплення губи та якоря біцепса до краю гленоїда. У літніх пацієнтів (зазвичай старше 35–40 років) або тих, у кого є супутня патологія біцепса, тенодез біцепса — відокремлення сухожилка біцепса від губи та повторне прикріплення нижче на плечовій кістці — може давати кращі результати, ніж відновлення губи саме по собі.

Тип III: розрив «ручки кошика» зі збереженим якорем біцепса

Тип III включає розрив верхньої суглобової губи на кшталт «ручки кошика» — відірвана частина губи зміщується в суглоб, наче ручка кошика, — але якір біцепса залишається міцно прикріпленим до гленоїда. Це важлива відмінність від типу IV. Зміщений фрагмент «ручки кошика» може спричиняти механічні симптоми, зокрема клацання, блокування та захоплення під час рухів у плечовому суглобі. Оскільки якір біцепса збережений, стабільність плечового суглоба краще підтримується, ніж при типі II.

Лікування полягає в артроскопічному дебридменті для видалення нестабільного фрагмента «ручки кошика». Оскільки якір біцепса залишається прикріпленим, формальне відновлення губи якірними швами зазвичай не потрібне. Відновлення, як правило, відбувається швидше, ніж при відновленні типу II.

Тип IV: розрив «ручки кошика» з поширенням у сухожилок біцепса

Тип IV є найскладнішим типом за Snyder. Як і при типі III, присутній розрив верхньої суглобової губи на кшталт «ручки кошика», але при типі IV розрив поширюється вгору в саме сухожилок біцепса. Ступінь залучення сухожилка біцепса може варіюватися — від невеликого розщеплення до залучення більш ніж 50% ширини сухожилка. Коли розщеплення сухожилка біцепса значне, це порушує функцію та стабільність біцепса. Для роз'яснення щодо інтерпретації знахідок губи та біцепса на МРТ дивіться нашу статтю як читати МРТ плеча.

Лікування залежить від ступеня залучення сухожилка біцепса. Якщо розщеплено менше 30–50% сухожилка, фрагмент «ручки кошика» та розщеплена частина піддаються дебридменту, а решта губи відновлюється якірними швами. Якщо залучено більше 50% сухожилка біцепса, перевагу зазвичай надають тенодезу біцепса в поєднанні з дебридментом губи порівняно зі спробою відновлення, оскільки якість сухожилка недостатня для надійного загоєння. Дивіться наш огляд розривів суглобової губи плеча для ширшого клінічного контексту.

МРТ-ознаки за типами

Стандартне МРТ має чутливість близько 50–80% щодо розривів SLAP, що обмежено складною анатомією та малим розміром верхньої суглобової губи. МР-артрографія — внутрішньосуглобове введення гадолінієвого контрасту з подальшим МРТ — підвищує чутливість до близько 90% завдяки розтягненню суглоба та виділенню відшарувань губи та внутрішньоречовинних розривів. МР-артрографія є переважним дослідженням при клінічній підозрі на розрив SLAP.

На МРТ розриви типу I демонструють нерівне обсмикування краю верхньої суглобової губи без відшарування. Розриви типу II показують лінію високого сигналу (рідина або гадоліній), що підходить під верхню губу на хрящово-губному з'єднанні, коли губа відходить від гленоїда — ця лінійна ознака є ключовою. Розриви типу III показують зміщений фрагмент на кшталт «ручки кошика», що проектується у порожнину суглоба на коронарних зображеннях, тоді як основна губа залишається прикріпленою. При розривах типу IV додатково видно рідину або гадоліній, що поширюється в розщеплення всередині сухожилка біцепса на аксіальних зображеннях. Тест активної компресії О'Брайєна є найпоширенішим клінічним скринінгом розривів SLAP, хоча жоден окремий клінічний тест не має достатньої чутливості, щоб замінити візуалізацію.

Лікування за типом

Розриви типу I і типу III лікуються артроскопічним дебридментом нестабільної або обсмиканої тканини. Оскільки якір біцепса є цілим в обох типах, формальне повторне прикріплення якірними швами не потрібне, що забезпечує швидше відновлення.

Розриви типу II потребують повторного прикріплення відшарованої губи та якоря біцепса до верхньої частини гленоїда. У молодших спортсменів-метальників стандартним є артроскопічне відновлення губи якірними швами. У пацієнтів старше 35–40 років, при супутній тендинопатії довгої головки біцепса або у тих, хто не є спортсменом-метальником, тенодез біцепса стабільно дає рівноцінні або кращі результати, що повідомляються пацієнтами, порівняно з відновленням губи, із нижчою частотою повторних операцій.

Лікування типу IV залежить від частки залучення сухожилка біцепса. Незначні розщеплення (до 30–50%) піддаються дебридменту, а решта губи відновлюється. Значні розщеплення (понад 50%) лікуються тенодезом біцепса плюс дебридментом губи. Тенодез усуває джерело болю, зберігаючи функцію біцепса з мінімальним косметичним дефектом порівняно з тенотомією.

Основні висновки

• SLAP = Superior Labrum Anterior to Posterior; усі чотири типи за Snyder залучають верхню суглобову губу в ділянці якоря біцепса
• Тип I (обсмикування, цілий якір) і тип III (розрив «ручки кошика», цілий якір) лікуються лише дебридментом
• Тип II (відшарований якір біцепса) є найпоширенішим типом (~55%) і потребує відновлення або тенодезу біцепса залежно від віку пацієнта та його активності
• Лікування типу IV (розрив «ручки кошика» з поширенням у сухожилок біцепса) залежить від відсотка розщеплення сухожилка — при залученні понад 50% перевага надається тенодезу перед відновленням
• МР-артрографія (внутрішньосуглобовий гадоліній) досягає ~90% чутливості щодо розривів SLAP порівняно з ~50–80% при стандартному МРТ
• Тенодез біцепса дедалі частіше надається перевага перед відновленням губи при SLAP типу II у пацієнтів старше 35–40 років або тих, у кого є супутня патологія біцепса

Часті запитання