Lesiones de Bankart y Hill-Sachs en RM: explicación completa
Lesiones de Bankart y Hill-Sachs en RM de hombro: patrón de luxación anterior, concepto on-track/off-track, pérdida ósea glenoidea y riesgo de recurrencia.
Una luxación anterior del hombro produce habitualmente una lesión combinada ósea y de partes blandas. La cabeza humeral golpea el reborde glenoideo anterior al luxarse, creando una fractura por impactación en la cabeza humeral posterolateral —la lesión de Hill-Sachs— y avulsionando el labrum anteroinferior del glenoide —la lesión de Bankart—. Comprender ambos componentes de forma conjunta es fundamental porque su tamaño y orientación combinados determinan el riesgo de recurrencia, la estrategia quirúrgica y si la reparación artroscópica es suficiente o se necesita un procedimiento de bloque óseo.
Estos hallazgos aparecen en prácticamente todos los informes de RM de luxación de hombro. Este artículo explica qué significa cada lesión, cómo las miden los radiólogos y cómo el concepto on-track frente a off-track predice si el hombro volverá a luxarse.
Qué es una lesión de Bankart
La lesión de Bankart es un desgarro del labrum anteroinferior —el reborde fibrocartilaginoso que profundiza la cavidad glenoidea— producido cuando la cabeza humeral hace palanca sobre él durante la luxación anterior. Cuando solo se desgarra el labrum y se separa del glenoide sin arrastrar hueso, la lesión se denomina Bankart de partes blandas. Cuando un fragmento del reborde glenoideo se fractura junto con el labrum, se trata de un Bankart óseo (también llamado Bankart óseo o osseous Bankart). La distinción es importante porque las lesiones de Bankart óseo reducen la superficie articular efectiva del glenoide, haciendo la articulación menos estable y más propensa a luxarse de nuevo, y haciendo que la reparación simple de partes blandas sea menos fiable.
En la RM, la lesión de Bankart se visualiza mejor en las imágenes axiales de densidad de protones o T2 con supresión grasa. Un Bankart de partes blandas se aprecia como un labrum anteroinferior desprendido o roma con líquido que se extiende entre el labrum y el reborde glenoideo. Un Bankart óseo se identifica por un fragmento óseo medial al reborde glenoideo anterior, con frecuencia acompañado de edema de médula ósea circundante. La artro-RM —en la que se inyecta gadolinio diluido en la articulación antes de la exploración— mejora significativamente la detección, porque el contraste rellena el desprendimiento labral y hace evidentes las separaciones pequeñas. La RM convencional puede pasar por alto las lesiones de Bankart de partes blandas en hasta el 20-30% de los casos, especialmente cuando la articulación no está distendida.
Qué es una lesión de Hill-Sachs
La lesión de Hill-Sachs es una fractura por impactación de la cabeza humeral posterolateral, producida cuando el hueso esponjoso blando de la cabeza humeral es empujado contra el reborde glenoideo más duro en el momento de la luxación. El resultado es un surco o hundimiento en la cabeza humeral posterolateral visible en las imágenes axiales de RM al nivel de la apófisis coracoides —que es el punto de referencia estándar utilizado para identificarlo—. En las imágenes ponderadas en T2, las lesiones agudas de Hill-Sachs muestran edema de médula ósea circundante que aparece brillante. En las lesiones crónicas, el edema se resuelve y solo persiste el aplanamiento o la depresión cortical, que se aprecia como un escalón o surco en las imágenes axiales.
La profundidad y la anchura de la lesión de Hill-Sachs son las dos mediciones más importantes. Las lesiones más profundas enganchan el reborde glenoideo con mayor facilidad durante los movimientos del hombro, especialmente durante la rotación externa. Una lesión superficial puede no causar nunca ningún problema; una lesión profunda que engancha es un factor determinante de la inestabilidad recurrente.
Hallazgos en RM
El radiólogo evalúa ambas lesiones de forma sistemática. Para la lesión de Bankart: las secuencias axiales de densidad de protones son las más útiles; el labrum debe formar un triángulo oscuro y regular firmemente adherido al reborde glenoideo; cualquier separación, embotamiento, irregularidad o líquido que socave la base del labrum indica un desgarro. Para la lesión de Hill-Sachs: las imágenes axiales al nivel de la coracoides muestran el aplanamiento o hundimiento de la cabeza humeral posterolateral; las imágenes oblicuas coronales ayudan a estimar su altura craneocaudal, que se utiliza junto con la anchura para calcular su tamaño en relación con el arco articular de la cabeza humeral.
La artro-RM mejora sustancialmente la detección de las lesiones de Bankart de partes blandas y es la técnica de imagen preferida cuando se estudia la inestabilidad anterior con vistas a la cirugía. La RM convencional es suficiente para las lesiones de Bankart óseo de gran tamaño y los defectos de Hill-Sachs evidentes, pero pasa por alto desgarros de partes blandas de menor tamaño que siguen siendo clínicamente significativos.
Cuantificación de la pérdida ósea glenoidea
La cantidad de hueso glenoideo perdido por luxaciones repetidas o por un gran fragmento de Bankart óseo es uno de los factores determinantes más importantes de la planificación quirúrgica. El glenoide tiene una forma aproximadamente piriforme visto de frente. La pérdida ósea se mide en la proyección frontal del glenoide inferior: se traza el círculo de mejor ajuste sobre los dos tercios inferiores del glenoide y el arco anterior faltante se calcula como porcentaje de ese círculo.
Una pérdida superior a aproximadamente el 20% de la superficie glenoidea se considera significativa. A ese nivel, el área de contacto glenohumeral normal queda sustancialmente reducida, y la reparación de partes blandas de Bankart por sí sola presenta tasas de fracaso inaceptablemente elevadas. El método PICO (porcentaje de solapamiento del círculo inferior) es una técnica establecida para este cálculo en TC o RM. La TC con reconstrucción 3D proporciona la medición más precisa de la pérdida ósea y se obtiene con frecuencia además de la RM antes de la planificación quirúrgica de la inestabilidad.
Concepto on-track vs off-track
La clasificación on-track frente a off-track combina el tamaño de la lesión de Hill-Sachs con la pérdida ósea glenoidea para predecir si el defecto de la cabeza humeral enganchará el reborde glenoideo durante el movimiento normal del hombro —específicamente durante la abducción y la rotación externa del brazo, la posición en la que se produce la luxación anterior.
La trayectoria glenoidea es la porción de la superficie articular de la cabeza humeral que contacta con el glenoide durante todo el rango de abducción-rotación externa del brazo. Su anchura equivale aproximadamente al 84% de la anchura glenoidea menos la pérdida ósea glenoidea. Si la lesión de Hill-Sachs queda dentro de esta trayectoria —es decir, el defecto es suficientemente medial como para no alcanzar nunca el reborde glenoideo durante el movimiento normal—, está dentro de trayectoria (on-track) y es poco probable que provoque una nueva luxación. Si el margen medial de la lesión de Hill-Sachs se extiende más allá del borde medial de la trayectoria glenoidea —el defecto alcanza el reborde y engancha en él—, está fuera de trayectoria (off-track). Más información sobre la imagen en la luxación de hombro.
Las lesiones fuera de trayectoria conllevan un riesgo de recurrencia sustancialmente mayor tras la reparación de partes blandas de Bankart que las lesiones dentro de trayectoria. Identificar una lesión bipolar fuera de trayectoria en el preoperatorio modifica el plan quirúrgico.
Implicaciones terapéuticas
Cuando tanto la lesión de Bankart como la de Hill-Sachs son pequeñas y el Hill-Sachs está dentro de trayectoria, la reparación artroscópica de Bankart —reanclaje del labrum al glenoide con anclajes de sutura— es el tratamiento estándar para los pacientes jóvenes y activos tras una primera o segunda luxación. Las tasas de éxito de la reparación artroscópica son excelentes en este grupo, con tasas de recurrencia del 5-15% en pacientes correctamente seleccionados.
Una pérdida ósea glenoidea significativa (superior al 20%) o una lesión de Hill-Sachs fuera de trayectoria modifica el abordaje quirúrgico. El procedimiento de Latarjet —transferencia de la apófisis coracoides al glenoide anterior— aumenta el arco glenoideo, restaura la superficie de contacto disponible y aporta estabilidad adicional mediante el efecto cabestrillo del tendón conjunto. El Latarjet se prefiere frente a la reparación de partes blandas en estos casos de mayor riesgo porque corrige la deficiencia ósea que conduce al fracaso de la reparación de partes blandas. Véase también: clasificación del desgarro SLAP.
Para una lesión de Hill-Sachs fuera de trayectoria sin pérdida ósea glenoidea significativa, el remplissage es una opción. En el remplissage, la cápsula posterior y el tendón del infraespinoso se fijan artroscópicamente en el defecto de Hill-Sachs, rellenándolo eficazmente e impidiendo que enganche el reborde glenoideo. El remplissage se combina con frecuencia con la reparación artroscópica de Bankart y evita el procedimiento de Latarjet, más extenso, en pacientes seleccionados.
Puntos clave
- La luxación anterior del hombro casi siempre produce una lesión emparejada: lesión de Bankart en el glenoide y lesión de Hill-Sachs en la cabeza humeral
- Bankart de partes blandas = solo avulsión del labrum; Bankart óseo = pérdida de fragmento del reborde glenoideo — el Bankart óseo es más desestabilizador y modifica la planificación quirúrgica
- La lesión de Hill-Sachs se manifiesta como aplanamiento de la cabeza humeral posterolateral en la RM axial al nivel de la coracoides
- Una pérdida ósea glenoidea superior al 20% hace poco fiable la reparación artroscópica de partes blandas — se prefiere el bloque óseo de Latarjet
- El Hill-Sachs fuera de trayectoria (el defecto engancha el glenoide durante la abducción-rotación externa del brazo) es un factor determinante de la inestabilidad recurrente tras la reparación artroscópica de Bankart
- El remplissage rellena artroscópicamente el defecto de Hill-Sachs y puede convertir una lesión fuera de trayectoria sin gran pérdida ósea glenoidea en una construcción estable junto con la reparación artroscópica de Bankart
Preguntas frecuentes
¿Volverá a luxarse mi hombro tras el tratamiento?
El riesgo de recurrencia depende de la edad, el nivel de actividad y el tamaño de las lesiones de Bankart y Hill-Sachs. Los pacientes menores de 20 años que regresan al deporte de contacto o sobre la cabeza tras tratamiento conservador presentan tasas de recurrencia que se aproximan al 80-90%. La reparación artroscópica de Bankart reduce esto de forma sustancial en pacientes correctamente seleccionados (lesión de Hill-Sachs dentro de trayectoria, pérdida ósea mínima): las tasas de recurrencia caen al 5-15%. Cuando la pérdida ósea glenoidea supera el 20% o el Hill-Sachs está fuera de trayectoria, el procedimiento de Latarjet alcanza tasas de recurrencia aún menores, del 2-8% en la mayoría de las series.
¿Es necesaria la cirugía o puede la fisioterapia resolver estas lesiones?
La fisioterapia no puede reparar una lesión de Bankart desprendida ni revertir una fractura por impactación de Hill-Sachs. Las lesiones de partes blandas tienen una capacidad intrínseca de curación limitada una vez separadas del hueso. No obstante, la fisioterapia es un primer enfoque adecuado para pacientes mayores (de más de 40 años), pacientes con lesiones pequeñas, aquellos que no desean operarse o aquellos cuyas exigencias son suficientemente bajas como para que el riesgo de recurrencia sea aceptable. Para los pacientes jóvenes activos —especialmente los deportistas—, la pérdida ósea glenoidea acumulada por las luxaciones repetidas hace que la estabilización quirúrgica precoz sea cada vez más preferida frente al tratamiento conservador reiterado.
¿En qué consiste exactamente el procedimiento de Latarjet?
El procedimiento de Latarjet transfiere la apófisis coracoides —una proyección ósea en la parte anterior de la escápula— junto con el tendón conjunto que se inserta en ella al reborde glenoideo anterior. Se fija con dos tornillos. Esto consigue tres efectos simultáneos: el injerto óseo amplía el arco articular glenoideo, haciendo la cavidad efectivamente más ancha; el tendón conjunto actúa como un cabestrillo dinámico frente al subescapular, bloqueando la traslación anterior en la posición de abducción-rotación externa; y la capsulorrhafia realizada al mismo tiempo tensa la cápsula anterior. La combinación hace que el Latarjet sea más resistente al fracaso que la reparación de partes blandas en pacientes con pérdida ósea significativa.
¿Hace la artro-RM una diferencia significativa para estas lesiones?
Sí, especialmente para las lesiones de Bankart de partes blandas. La RM convencional detecta con fiabilidad los grandes fragmentos de Bankart óseo y los hundimientos de Hill-Sachs evidentes, pero solo tiene una sensibilidad del 70-80% para los desprendimientos labralres de partes blandas. La artro-RM —inyección de gadolinio diluido en la articulación antes de la exploración— distiende la articulación y realza incluso las pequeñas separaciones labralres como señal de contraste brillante. La sensibilidad mejora hasta aproximadamente el 90% para los desgarros del labrum. Si se está planificando una cirugía para la inestabilidad, la artro-RM es generalmente preferida frente a la RM convencional para evitar subestimar el tamaño de la lesión de Bankart.
¿Pueden las lesiones de Bankart y Hill-Sachs curar sin cirugía?
La fractura por impactación de Hill-Sachs se rellena con tejido fibroso con el tiempo, pero la depresión cortical no se remodela completamente: su profundidad y su potencial de enganche permanecen. El desprendimiento labral de Bankart no se reancla al hueso sin reparación quirúrgica; el labrum puede cicatrizar en una posición medializada, lo que deja la cápsula anterior laxa y el hombro propenso a luxaciones repetidas. Por esta razón, en los pacientes jóvenes activos el enfoque estándar ha evolucionado hacia la estabilización quirúrgica precoz tras una primera luxación, en lugar de esperar a múltiples recurrencias y acumular pérdida ósea progresiva antes de intervenir.
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