Síndrome de la salida torácica: hallazgos en RM y radiografía

Las radiografías simples son el estudio de primera línea para identificar costillas cervicales o un proceso transverso C7 alargado que comprime el plexo braquial o los vasos subclavios. La angio-TC o la angio-RM con los brazos en posición neutra y en posiciones elevadas provocativas delinea dinámicamente la compresión arterial y venosa. La RM del plexo braquial con secuencias de neurografía dedicadas (STIR coronal y 3D FIESTA o SPACE) puede demostrar el engrosamiento del plexo braquial, el edema perineural y los cambios de denervación muscular en la mano y el antebrazo. Las secuencias axiales T2-FS evalúan los músculos escalenos y las bandas de tejidos blandos. La ecografía dúplex y la venografía evalúan el síndrome del desfiladero torácico venoso con trombosis de la vena subclavia. Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía confirman y localizan el SDE neurógeno.

El SDE neurógeno, que representa más del 95% de los casos, resulta de la compresión del plexo braquial entre los músculos escalenos, la costilla cervical o la banda fibrosa y la primera costilla. Los síntomas son predominantemente sensitivos (parestesias en distribución C8–T1) con déficits motores en el SDE neurógeno verdadero (mano de Gilliatt-Sumner con atrofia tenar e hipotenar). El SDE venoso (síndrome de Paget-Schroetter) implica trombosis de la vena subclavia por elevación repetitiva del brazo que comprime la vena entre la primera costilla, el subclavio y el ligamento costoclavicular, causando edema agudo y cianosis del miembro superior. El SDE arterial es la forma más rara, causada por compresión de la arteria subclavia por una costilla cervical, produciendo formación de aneurisma, tromboembolismo e isquemia digital. Cada tipo requiere un estudio diagnóstico y una estrategia de tratamiento diferentes.

El SDE neurógeno se trata inicialmente de forma conservadora con fisioterapia que enfatiza la corrección postural, el estiramiento de los escalenos y el pectoral menor, y el fortalecimiento de la cintura escapular. La inyección de toxina botulínica en el escaleno anterior puede confirmar el diagnóstico y proporcionar alivio temporal. La descompresión quirúrgica mediante resección de la primera costilla transaxilar o supraclavicular, con escalenectomía y extirpación de la costilla cervical cuando está presente, se reserva para los pacientes que no responden a 3–6 meses de terapia conservadora. El SDE venoso requiere trombolisis urgente dirigida por catéter para la trombosis aguda de la vena subclavia seguida de resección de la primera costilla para prevenir la recurrencia. El SDE arterial requiere reparación quirúrgica de la arteria subclavia con resección del aneurisma o bypass combinado con resección de la primera costilla y extirpación de la costilla cervical, con tromboembolectomía para la isquemia aguda.