Types de déchirures SLAP à l’IRM : classification de Snyder I-IV
Comprenez les types de déchirures SLAP I-IV à l’IRM de l’épaule, y compris l’effilochage du labrum supérieur, le détachement de l’ancrage du biceps, les déchirures en anse de seau, l’extension au tendon du biceps et les implications thérapeutiques.
Une lésion SLAP — Superior Labrum Anterior to Posterior — est une lésion de la partie supérieure du labrum glénoïdal qui s'étend de l'avant vers l'arrière de l'ancrage du biceps. Le labrum supérieur constitue le point d'attache du tendon du chef long du biceps, de sorte que les lésions SLAP impliquent souvent l'ancrage du biceps à des degrés variables selon le type de déchirure.
Ce guide porte sur la classification et les attentes de traitement. Si vous cherchez d'abord à savoir si votre examen montre une lésion du labrum, commencez par la page des signes IRM de lésion du labrum de l'épaule, puis revenez ici pour distinguer les types SLAP I, II, III et IV.
Les lésions SLAP surviennent par plusieurs mécanismes : une chute sur la main tendue (FOOSH), des mouvements répétitifs de lancer au-dessus de la tête chez des sportifs tels que les lanceurs de baseball ou les nageurs, des traumatismes en traction par une traction soudaine sur l'épaule, et une usure dégénérative chez les patients plus âgés. Stephen Snyder a introduit la classification originale en quatre types en 1990, fournissant un cadre qui guide directement les décisions de traitement arthroscopique. La compréhension de ces types vous aide à interpréter votre compte rendu d'IRM et à discuter des options chirurgicales avec votre chirurgien orthopédiste.
Type I : Effilochage
Le type I est la forme la plus bénigne et est en grande partie de nature dégénérative. Le labrum supérieur présente un effilochage et une dégénérescence de son bord libre interne, mais le labrum lui-même reste solidement attaché au rebord glénoïdal et l'ancrage du biceps est totalement intact. Le labrum ne se décolle pas de l'os. Les lésions de type I sont les plus fréquentes chez les patients plus âgés et sont souvent des découvertes fortuites à l'IRM de l'épaule réalisée pour d'autres raisons. L'ancrage du biceps étant stable et le labrum attaché, les lésions de type I provoquent rarement les symptômes mécaniques observés avec les lésions SLAP de grade supérieur.
Le traitement est un débridement arthroscopique pour régulariser le tissu effiloché. Aucune réparation n'est nécessaire et les résultats sont généralement bons. La récupération est plus rapide que pour les types nécessitant une réparation formelle.
Type II : Décollement de l'ancrage du biceps
Le type II est la lésion SLAP la plus fréquente, représentant environ 55 % de toutes les lésions SLAP. Le labrum supérieur et l'ancrage du biceps sont décollés du rebord glénoïdal supérieur — le labrum se décolle de l'os, créant une instabilité de l'ancrage du biceps. Ce décollement est la distinction clé avec le type I. Les patients rapportent typiquement une douleur lors des activités en élévation, un claquement ou craquement douloureux, et chez les lanceurs, une perte de vitesse et de précision avec une sensation caractéristique de « bras mort ».
Snyder a en outre subdivisé le type II en trois sous-types. Le sous-type A (antérieur) implique un décollement en avant de l'ancrage du biceps. Le sous-type B (postérieur) implique un décollement en arrière de l'ancrage du biceps et est le sous-type le plus souvent associé au mécanisme de décollement progressif (peel-back) chez les lanceurs pratiquant des activités en élévation. Le sous-type C (combiné) implique un décollement à la fois antérieur et postérieur. Les sous-types B et C sont associés à une perte fonctionnelle plus importante chez les lanceurs.
Le traitement des lésions SLAP de type II chez les patients jeunes et actifs ou les sportifs pratiquant des activités en élévation est la réparation arthroscopique par ancres de suture pour réattacher le labrum et l'ancrage du biceps sur le rebord glénoïdal. Chez les patients plus âgés (généralement plus de 35-40 ans) ou ceux présentant une pathologie concomitante du biceps, la ténodèse du biceps — désinsertion du tendon du biceps du labrum et réinsertion plus bas sur l'humérus — peut produire de meilleurs résultats que la réparation labrale seule.
Type III : Déchirure en anse de seau avec ancrage du biceps intact
Le type III implique une déchirure en anse de seau du labrum supérieur — la portion déchirée du labrum se déplace dans l'articulation comme l'anse d'un seau — mais l'ancrage du biceps reste solidement attaché à la glène. C'est une distinction importante avec le type IV. Le fragment en anse de seau déplacé peut provoquer des symptômes mécaniques incluant des claquements, des blocages et des accrochages lors des mouvements de l'épaule. L'ancrage du biceps étant intact, la stabilité de l'épaule est mieux préservée qu'au type II.
Le traitement consiste en un débridement arthroscopique pour réséquer le fragment instable en anse de seau. L'ancrage du biceps restant attaché, une réparation labrale formelle par ancres n'est généralement pas nécessaire. La récupération est typiquement plus rapide que pour les réparations de type II.
Type IV : Déchirure en anse de seau s'étendant dans le tendon du biceps
Le type IV est le type Snyder le plus complexe. Comme le type III, une déchirure en anse de seau du labrum supérieur est présente, mais dans le type IV, la déchirure s'étend dans le tendon du biceps lui-même. L'étendue de l'atteinte du tendon du biceps est variable — d'une petite fissure jusqu'à l'implication de plus de 50 % de la largeur du tendon. Lorsque la fissure du tendon du biceps est significative, elle compromet la fonction et la stabilité du biceps. Pour interpréter les signes labraux et bicipitaux à l'IRM, consultez notre article sur la lecture de l'IRM de l'épaule.
Le traitement dépend de l'étendue de l'atteinte du tendon du biceps. Lorsque moins de 30-50 % du tendon est fissuré, le fragment en anse de seau et la portion fissurée sont débridés et le labrum restant est réparé par des ancres de suture. Lorsque plus de 50 % du tendon du biceps est atteint, la ténodèse du biceps associée à un débridement labral est généralement préférée à la tentative de réparation, car la qualité tendineuse est insuffisante pour assurer une cicatrisation fiable. Consultez notre aperçu des lésions labrales de l'épaule pour un contexte clinique plus large.
Signes IRM selon les types
L'IRM conventionnelle a une sensibilité d'environ 50-80 % pour les lésions SLAP, limitée par l'anatomie complexe et la petite taille du labrum supérieur. L'arthro-IRM — injection intra-articulaire de gadolinium suivie d'une IRM — améliore la sensibilité à environ 90 % en distendant l'articulation et en mettant en évidence les décollements labraux et les fissures intratissulaires. L'arthro-IRM est l'examen de choix lorsqu'une lésion SLAP est cliniquement suspectée.
À l'IRM, les lésions de type I montrent un effilochage irrégulier du bord libre du labrum supérieur sans décollement. Les lésions de type II montrent une ligne en hypersignal (liquide ou gadolinium) soulignant la face inférieure du labrum supérieur à la jonction chondrolabrale, avec décollement du labrum de la glène — ce signal linéaire est le signe clé. Les lésions de type III montrent un fragment en anse de seau déplacé faisant saillie dans l'articulation sur les images coronales, la base du labrum restant attachée. Les lésions de type IV montrent en outre du liquide ou du gadolinium s'étendant dans une fissure du tendon du biceps sur les images axiales. Le test de compression active d'O'Brien est le test clinique de dépistage le plus couramment utilisé pour les lésions SLAP, bien qu'aucun test clinique isolé n'ait une sensibilité suffisante pour remplacer l'imagerie.
Traitement selon le type
Les lésions de type I et de type III sont traitées par débridement arthroscopique du tissu instable ou effiloché. L'ancrage du biceps étant intact dans les deux types, une réattache formelle par ancres de suture n'est pas nécessaire, ce qui permet une récupération plus rapide.
Les lésions de type II nécessitent la réattache du labrum décollé et de l'ancrage du biceps sur la glène supérieure. Chez les jeunes sportifs pratiquant des activités en élévation, la réparation labrale arthroscopique par ancres de suture est la référence. Chez les patients de plus de 35-40 ans, ceux présentant une tendinopathie concomitante du chef long du biceps, ou ceux qui ne pratiquent pas d'activités en élévation, la ténodèse du biceps produit de manière constante des résultats rapportés par les patients équivalents ou supérieurs à la réparation labrale, avec un taux de réintervention plus faible.
Le traitement du type IV dépend de la proportion d'atteinte du tendon du biceps. Les fissures mineures (moins de 30-50 %) sont débridées et le labrum restant est réparé. Les fissures importantes (plus de 50 %) sont traitées par ténodèse du biceps associée à un débridement labral. La ténodèse élimine le générateur de douleur tout en préservant la fonction du biceps avec une déformation cosmétique minimale par rapport à la ténotomie.
Points clés à retenir
- SLAP = Superior Labrum Anterior to Posterior ; les quatre types Snyder impliquent tous le labrum supérieur au niveau de l'ancrage du biceps
- Les types I (effilochage, ancrage intact) et III (anse de seau, ancrage intact) sont traités par débridement seul
- Le type II (ancrage du biceps décollé) est le type le plus fréquent (~55 %) et nécessite une réparation ou une ténodèse du biceps selon l'âge et l'activité du patient
- Le traitement du type IV (anse de seau s'étendant dans le tendon du biceps) dépend du pourcentage de fissuration tendineuse — une atteinte supérieure à 50 % favorise la ténodèse plutôt que la réparation
- L'arthro-IRM (gadolinium intra-articulaire) atteint ~90 % de sensibilité pour les lésions SLAP contre ~50-80 % pour l'IRM conventionnelle
- La ténodèse du biceps est de plus en plus préférée à la réparation labrale pour les lésions SLAP de type II chez les patients de plus de 35-40 ans ou ceux présentant une pathologie concomitante du biceps
Questions fréquentes
Pourquoi l'arthro-IRM est-elle utilisée plutôt que l'IRM classique pour les lésions SLAP ?
L'IRM conventionnelle n'a une sensibilité que de 50-80 % pour les lésions SLAP car le labrum supérieur est petit et de forme complexe. L'arthro-IRM consiste à injecter un produit de contraste au gadolinium dilué directement dans l'articulation de l'épaule avant l'examen. La distension décolle le labrum de la glène et met en évidence même les petits décollements ou fissures labrales sous forme d'hypersignal liquidien sur les images T1 avec suppression de la graisse. Cela améliore la sensibilité à environ 90 %, faisant de cet examen la référence lorsqu'une lésion SLAP est cliniquement suspectée.
Quelle est la différence entre une lésion SLAP et une lésion de Bankart ?
Les deux sont des lésions labrales, mais elles surviennent à des endroits différents autour du rebord glénoïdal. Une lésion SLAP touche le labrum supérieur (position 12 heures) au niveau et autour de l'ancrage du biceps. Une lésion de Bankart touche le labrum antéro-inférieur (position 5-6 heures) et est causée par une luxation antérieure de l'épaule. Les lésions de Bankart sont la cause la plus fréquente d'instabilité antérieure récidivante, tandis que les lésions SLAP sont plus souvent associées aux symptômes des sportifs pratiquant des activités en élévation et à la douleur liée au biceps.
Une lésion SLAP peut-elle guérir sans chirurgie ?
Les lésions de type I ne nécessitent souvent pas de chirurgie et peuvent être prises en charge par kinésithérapie axée sur le renforcement de la coiffe des rotateurs et la stabilisation scapulaire. En revanche, les lésions de type II avec décollement de l'ancrage du biceps ont une capacité de cicatrisation intrinsèque limitée car le tissu décollé ne peut pas se réadhérer à l'os sans stabilisation mécanique. La prise en charge conservatrice du type II peut réduire la douleur mais ne restaure pas l'attache anatomique. La chirurgie est généralement recommandée pour les patients jeunes et actifs présentant des lésions de type II à IV après l'échec d'un essai de kinésithérapie de 3 à 6 mois.
Un claquement ou un craquement de l'épaule signifie-t-il que j'ai une lésion SLAP ?
Pas nécessairement. Les claquements et craquements de l'épaule peuvent provenir de nombreuses sources, notamment un conflit sous-acromial, une subluxation du tendon du biceps, une pathologie de l'articulation acromio-claviculaire et un claquement ligamentaire normal. Les claquements liés à une lésion SLAP sont typiquement douloureux et perçus en profondeur dans l'articulation, souvent reproduits lors de l'élévation au-dessus de la tête ou de la rotation externe sous charge. Le test de compression active d'O'Brien et d'autres tests de provocation spécifiques aux lésions SLAP aident à la différenciation, mais l'arthro-IRM est nécessaire pour un diagnostic d'imagerie définitif.
Quand un lanceur peut-il reprendre le sport après une réparation SLAP ?
Le retour aux lancers après réparation SLAP de type II prend généralement 6-9 mois, et le retour complet en compétition pour les sportifs pratiquant des activités en élévation est souvent de 9-12 mois. Ce délai prolongé reflète le temps biologique nécessaire à la cicatrisation et à la maturation du labrum réparé sur l'os. Les programmes de lancers progressifs débutent vers 4-5 mois postopératoires lorsque l'amplitude articulaire et la force de la coiffe des rotateurs sont restaurées. Les taux de retour au sport après réparation SLAP chez les sportifs pratiquant des activités en élévation varient de 63 à 83 % dans la littérature, certains patients optant pour une ténodèse après un échec de réparation pour améliorer les résultats.
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