Signes de fracture de la clavicule à la radiographie et au scanner : revue des lésions de l'épaule

Les fractures de la clavicule sont classées selon leur localisation : groupe I (diaphyse, 80 % des fractures), groupe II (tiers distal, 15 %) et groupe III (tiers médial, 5 %). Les fractures diaphysaires sont décrites plus précisément par la classification de Robinson basée sur le déplacement et la comminution. Les fractures distales de la clavicule sont sous-classifiées par le type de Neer : type I (latéral aux ligaments CC, stable), type II (médial aux ligaments CC, instable en raison de la rupture du ligament CC) et type III (intra-articulaire). Les radiographies simples avec incidences AP et à 15° d'inclinaison céphalique (incidence de Zanca) pour l'articulation AC constituent la modalité d'imagerie principale. Le scanner apporte une valeur ajoutée pour les fractures complexes, les lésions physaires médiales chez l'adolescent et l'évaluation neurovasculaire. L'IRM est réservée aux suspicions de lésions concomitantes des tissus mous de l'épaule.

Les indications absolues de fixation chirurgicale comprennent les fractures ouvertes, la menace de perforation cutanée, la compromise neurovasculaire et l'épaule flottante (fractures simultanées de la clavicule et du col de la scapula homolatérale). Les indications relatives au traitement chirurgical des fractures diaphysaires déplacées incluent un raccourcissement supérieur à 15–20 mm, un déplacement complet (sans contact cortical), une comminution et les sportifs de haut niveau pratiquant des activités au-dessus de la tête. Les méta-analyses démontrent des taux de consolidation plus élevés et un retour plus rapide à l'activité avec la fixation par plaque, au prix de complications liées au matériel nécessitant une ablation dans jusqu'à 30 % des cas. Les fractures instables de type II de Neer avec rupture du ligament coraco-claviculaire sont traitées chirurgicalement en raison des taux élevés de pseudarthrose sous traitement conservateur.

La pseudarthrose survient dans environ 1–5 % des fractures diaphysaires traitées de manière conservatrice, montant à 15 % pour les fractures déplacées avec raccourcissement significatif. La pseudarthrose symptomatique nécessite un débridement chirurgical, une fixation par plaque et une greffe osseuse. La malunion avec raccourcissement claviculaire supérieur à 15 mm provoque une protraction scapulaire, une altération de la biomécanique gléno-humérale et une faiblesse de l'épaule. Le syndrome du défilé thoracique post-traumatique peut résulter d'une formation de cal ou d'une malunion comprimant le plexus brachial ou les vaisseaux sous-claviers, produisant des symptômes neurogènes dans le bras et la main. Le nerf axillaire et le plexus brachial sont à risque en raison du déplacement de la fracture ou d'un hématome. L'arthrite tardive de l'articulation AC peut suivre les fractures distales de la clavicule qui consolident en malposition ou avec une extension intra-articulaire.