Lésions de Bankart et de Hill-Sachs à l'IRM : explications
Lésions de Bankart et de Hill-Sachs à l'IRM de l'épaule — pattern de luxation antérieure, concept on-track / off-track, perte osseuse glénoïdienne et risque de récidive.
Une luxation antérieure de l'épaule produit typiquement une lésion ostéo-ligamentaire combinée. La tête humérale percute le rebord glénoïdien antérieur lors de la luxation, créant une fracture par impaction sur la partie postéro-latérale de la tête humérale — la lésion de Hill-Sachs — et arrachant le labrum antéro-inférieur de la glène — la lésion de Bankart. Comprendre ces deux composantes ensemble est essentiel, car leur taille et leur orientation combinées déterminent le risque de récidive, la stratégie chirurgicale et la question de savoir si une réparation arthroscopique suffit ou si une procédure d'apport osseux est nécessaire.
Ces résultats figurent sur presque tous les comptes rendus d'IRM après luxation de l'épaule. Cet article explique ce que signifie chaque lésion, comment les radiologues les mesurent, et comment le concept on-track / off-track prédit si votre épaule va se luxer à nouveau.
Qu'est-ce qu'une lésion de Bankart
La lésion de Bankart est une déchirure du labrum antéro-inférieur — le rebord fibrocartilagineux qui approfondit la cavité glénoïdienne — provoquée par l'effet de levier de la tête humérale lors de la luxation antérieure. Lorsque seul le labrum est déchiré et arraché de la glène sans emporter d'os, la lésion est appelée Bankart des parties molles. Lorsqu'un fragment du rebord glénoïdien se fracture avec le labrum, il s'agit d'un Bankart osseux (également appelé Bankart ostéochondral). Cette distinction est importante car les lésions de Bankart osseux réduisent la surface articulaire effective de la glène, rendant l'articulation moins stable et plus susceptible de se luxer à nouveau — et rendant la simple réparation des tissus mous moins fiable.
À l'IRM, la lésion de Bankart est mieux visible sur les séquences axiales en densité de protons ou T2 avec suppression de la graisse. Un Bankart des parties molles apparaît comme un labrum antéro-inférieur décollé ou émoussé avec du liquide s'infiltrant entre le labrum et le rebord glénoïdien. Un Bankart osseux est identifié par un fragment osseux en dedans du rebord glénoïdien antérieur, souvent entouré d'un œdème médullaire. L'arthro-IRM — où du gadolinium dilué est injecté dans l'articulation avant l'examen — améliore significativement la détection car le produit de contraste remplit le décollement labral et rend les petites séparations évidentes. L'IRM conventionnelle peut méconnaître les lésions de Bankart des parties molles dans jusqu'à 20-30 % des cas, en particulier lorsque l'articulation n'est pas distendue.
Qu'est-ce qu'une lésion de Hill-Sachs
La lésion de Hill-Sachs est une fracture par impaction de la partie postéro-latérale de la tête humérale, créée lorsque l'os spongieux mou de la tête humérale est projeté contre le rebord glénoïdien plus dur au moment de la luxation. Il en résulte une encoche ou un cratère dans la partie postéro-latérale de la tête humérale, visible sur les coupes axiales de l'IRM au niveau du processus coracoïde — c'est le repère standard utilisé pour l'identifier. Sur les images pondérées en T2, les lésions de Hill-Sachs aiguës présentent un œdème médullaire environnant très hyperintense. Dans les lésions chroniques, l'œdème se résorbe et seul l'aplatissement ou la dépression corticale persiste, apparaissant comme une irrégularité ou une encoche sur les coupes axiales.
La profondeur et la largeur de la lésion de Hill-Sachs sont les deux mesures les plus importantes. Les lésions plus profondes s'engagent plus facilement dans le rebord glénoïdien lors des mouvements de l'épaule, notamment en rotation externe. Une lésion superficielle peut ne jamais poser de problème ; une lésion profonde et engageable est un facteur majeur d'instabilité récidivante.
Signes IRM
Le radiologue évalue les deux lésions de façon systématique. Pour la lésion de Bankart : les séquences axiales en densité de protons sont les plus utiles ; le labrum doit former un triangle lisse et sombre fermement attaché au rebord glénoïdien ; toute séparation, émoussement, irrégularité ou liquide soulignant la base labrale indique une déchirure. Pour la lésion de Hill-Sachs : les images axiales au niveau du processus coracoïde montrent l'aplatissement ou le cratère postéro-latéral de la tête humérale ; les images obliques coronales permettent d'estimer sa hauteur crânio-caudale, utilisée avec la largeur pour calculer sa taille par rapport à l'arc articulaire de la tête humérale.
L'arthro-IRM améliore substantiellement la détection des lésions de Bankart des parties molles et constitue la technique d'imagerie préférée lorsqu'une instabilité antérieure est explorée en vue d'une chirurgie. L'IRM standard est suffisante pour les grandes lésions de Bankart osseux et les défects de Hill-Sachs bien visibles, mais méconnaît les petites lésions des tissus mous qui restent cliniquement significatives.
Quantification de la perte osseuse glénoïdienne
La quantité d'os glénoïdien perdu lors de luxations répétées ou par un large fragment de Bankart osseux est l'un des déterminants les plus importants de la planification chirurgicale. La glène est approximativement piriforme vue de face. La perte osseuse est mesurée sur la vue de face de la glène inférieure — le cercle le mieux ajusté est tracé sur les deux tiers inférieurs de la glène, et l'arc antérieur manquant est calculé en pourcentage de ce cercle.
Une perte dépassant environ 20 % de la surface glénoïdienne est considérée comme significative. À ce niveau, la surface de contact gléno-humérale normale est substantiellement réduite et la réparation de Bankart par tissus mous seule présente des taux d'échec inacceptablement élevés. La méthode PICO (pourcentage de recouvrement du cercle inférieur) est une technique établie pour ce calcul sur scanner ou IRM. Le scanner avec reconstruction 3D donne la mesure de perte osseuse la plus précise et est souvent réalisé en complément de l'IRM avant la planification chirurgicale de l'instabilité.
Concept on-track / off-track
La classification on-track / off-track combine la taille de la lésion de Hill-Sachs avec la perte osseuse glénoïdienne pour prédire si le défect de la tête humérale va s'engager dans le rebord glénoïdien lors des mouvements normaux de l'épaule — spécifiquement lors de l'abduction et de la rotation externe du bras, position dans laquelle survient la luxation antérieure.
La piste glénoïdienne est la portion de la surface articulaire de la tête humérale qui est en contact avec la glène sur l'ensemble du mouvement d'abduction-rotation externe du bras. Sa largeur est d'environ 84 % de la largeur glénoïdienne moins la perte osseuse glénoïdienne. Si la lésion de Hill-Sachs se situe dans cette piste — c'est-à-dire que le défect est suffisamment médial pour ne jamais atteindre le rebord glénoïdien lors des mouvements normaux — elle est on-track et peu susceptible de provoquer une nouvelle luxation. Si le bord médial de la lésion de Hill-Sachs dépasse le bord médial de la piste glénoïdienne — le défect atteint le rebord et s'y engage — elle est off-track. En savoir plus sur l'imagerie de la luxation de l'épaule.
Les lésions off-track présentent un risque de récidive substantiellement plus élevé après réparation de Bankart par tissus mous que les lésions on-track. Identifier une lésion bipolaire off-track en préopératoire modifie la planification chirurgicale.
Implications thérapeutiques
Lorsque les lésions de Bankart et de Hill-Sachs sont de petite taille et que la lésion de Hill-Sachs est on-track, la réparation arthroscopique de Bankart — réattacher le labrum à la glène avec des ancres de suture — est le traitement standard pour les patients jeunes et actifs après une première ou deuxième luxation. Les taux de succès de la réparation arthroscopique sont excellents dans ce groupe, avec des taux de récidive de 5-15 % chez les patients correctement sélectionnés.
Une perte osseuse glénoïdienne significative (supérieure à 20 %) ou une lésion de Hill-Sachs off-track modifie l'approche chirurgicale. La procédure de Latarjet — transfert du processus coracoïde vers la glène antérieure — augmente l'arc glénoïdien, restaure la surface de contact disponible et procure une stabilité supplémentaire grâce à l'effet de fronde du tendon conjoint. Latarjet est préféré à la réparation par tissus mous dans ces cas à risque élevé car il corrige le déficit osseux qui fait échouer la réparation des tissus mous. Voir aussi : classification des lésions SLAP.
En présence d'une lésion de Hill-Sachs off-track sans perte osseuse glénoïdienne significative, le remplissage est une option. Dans la technique de remplissage, la capsule postérieure et le tendon de l'infra-épineux sont fixés arthroscopiquement dans le défect de Hill-Sachs, comblant ainsi la lésion et empêchant son engagement contre le rebord glénoïdien. Le remplissage est souvent combiné à la réparation de Bankart et évite la procédure de Latarjet, plus invasive, chez certains patients sélectionnés.
Points clés à retenir
- La luxation antérieure de l'épaule produit presque toujours une lésion bipolaire : lésion de Bankart sur la glène et lésion de Hill-Sachs sur la tête humérale
- Bankart des parties molles = labrum seul arraché ; Bankart osseux = fragment du rebord glénoïdien perdu — le Bankart osseux est plus déstabilisant et modifie la planification chirurgicale
- La lésion de Hill-Sachs se présente comme un aplatissement postéro-latéral de la tête humérale sur les coupes axiales de l'IRM au niveau du processus coracoïde
- Une perte osseuse glénoïdienne supérieure à 20 % rend la réparation arthroscopique des tissus mous peu fiable — le butée osseuse de Latarjet est préférée
- La lésion de Hill-Sachs off-track (le défect s'engage dans la glène lors de l'abduction-rotation externe du bras) est un facteur majeur d'instabilité récidivante après réparation de Bankart
- Le remplissage comble arthroscopiquement le défect de Hill-Sachs et peut transformer une lésion off-track sans perte osseuse glénoïdienne importante en une construction stable, associé à la réparation de Bankart
Questions fréquentes
Mon épaule va-t-elle se luxer à nouveau après le traitement ?
Le risque de récidive dépend de l'âge, du niveau d'activité et de la taille des lésions de Bankart et de Hill-Sachs. Les patients de moins de 20 ans reprenant un sport de contact ou en élévation après traitement conservateur présentent des taux de récidive approchant 80-90 %. La réparation arthroscopique de Bankart réduit ce risque substantiellement chez les patients correctement sélectionnés (lésion de Hill-Sachs on-track, perte osseuse minimale) — les taux de récidive chutent à 5-15 %. Lorsque la perte osseuse glénoïdienne dépasse 20 % ou que la lésion de Hill-Sachs est off-track, la procédure de Latarjet atteint des taux de récidive encore plus bas, de 2-8 % dans la plupart des séries.
La chirurgie est-elle nécessaire ou la kinésithérapie peut-elle corriger ces lésions ?
La kinésithérapie ne peut pas réparer une lésion de Bankart décollée ni inverser une fracture par impaction de Hill-Sachs. Les lésions des tissus mous ont une capacité de cicatrisation intrinsèque limitée une fois détachées de l'os. Toutefois, la kinésithérapie constitue une première approche adaptée pour les patients âgés (de plus de 40 ans), ceux présentant de petites lésions, ceux qui refusent la chirurgie ou dont les exigences fonctionnelles sont suffisamment faibles pour que le risque de récidive soit acceptable. Pour les patients jeunes et actifs — notamment les sportifs — la perte osseuse glénoïdienne cumulée liée aux luxations répétées rend la stabilisation chirurgicale précoce de plus en plus préférée à la prise en charge conservatrice répétée.
En quoi consiste exactement la procédure de Latarjet ?
La procédure de Latarjet transfère le processus coracoïde — une projection osseuse à l'avant de la scapula — avec le tendon conjoint qui y est attaché vers le rebord glénoïdien antérieur. Il est fixé par deux vis. Cela réalise trois effets simultanés : la greffe osseuse étend l'arc articulaire glénoïdien, rendant la cavité effectivement plus large ; le tendon conjoint agit comme une fronde dynamique contre le sous-scapulaire, bloquant la translation antérieure en position d'abduction-rotation externe ; et la capsulorrhaphie réalisée dans le même temps resserre la capsule antérieure. Cette combinaison rend Latarjet plus résistant à l'échec que la réparation des tissus mous chez les patients présentant une perte osseuse significative.
L'arthro-IRM apporte-t-elle une différence significative pour ces lésions ?
Oui, notamment pour les lésions de Bankart des parties molles. L'IRM conventionnelle détecte de façon fiable les grands fragments de Bankart osseux et les encoches de Hill-Sachs nettes, mais n'affiche qu'une sensibilité de 70-80 % pour les décollements labraux des parties molles. L'arthro-IRM — injection de gadolinium dilué dans l'articulation avant l'examen — distend l'articulation et met en évidence même les petites séparations labrales sous forme d'hypersignal de contraste. La sensibilité s'améliore à environ 90 % pour les déchirures labrales. Si une chirurgie est planifiée pour instabilité, l'arthro-IRM est généralement préférée à l'IRM standard afin d'éviter de sous-estimer la taille de la lésion de Bankart.
Les lésions de Bankart et de Hill-Sachs peuvent-elles guérir sans chirurgie ?
La fracture par impaction de Hill-Sachs se comble progressivement de tissu fibreux mais la dépression corticale ne se remodèle pas complètement — sa profondeur et son potentiel d'engagement persistent. Le décollement labral de Bankart ne se ré-attache pas à l'os sans réparation chirurgicale ; le labrum peut se cicatriser en position médialisée, laissant la capsule antérieure lâche et l'épaule susceptible de se luxer à nouveau. Pour cette raison, chez les patients jeunes et actifs, l'approche standard s'est orientée vers une stabilisation chirurgicale précoce dès la première luxation, plutôt qu'attendre les récidives multiples et l'accumulation d'une perte osseuse progressive avant d'intervenir.
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