شرح آفات Bankart وHill-Sachs في التصوير بالرنين المغناطيسي
آفات Bankart وHill-Sachs في تصوير الكتف بالرنين المغناطيسي — نمط الخلع الأمامي للكتف، ومفهوم on-track مقابل off-track، وفقدان العظم الحقّي، وخطر النكس.
ينتج خلع الكتف الأمامي عادةً إصابة عظمية ونسيجية رخوة مزدوجة. إذ يصطدم رأس العضد بالحافة الأمامية للحُق أثناء الخلع، ما يسبب كسرًا انضغاطيًا في الجزء الخلفي الوحشي من رأس العضد — آفة Hill-Sachs — ويقتلع الشفا الأمامي السفلي من الحُق — آفة Bankart. ويعد فهم هذين المكونين معًا أمرًا أساسيًا لأن حجمهما واتجاههما مجتمعَين يحددان خطر التكرر، والاستراتيجية الجراحية، وما إذا كان الإصلاح بالمنظار كافيًا أم أن هناك حاجة إلى إجراء إضافة عظمية.
تظهر هذه الموجودات في تقارير MRI خلع الكتف تقريبًا كلها. تشرح هذه المقالة معنى كل آفة، وكيف يقيسها اختصاصيو الأشعة، وكيف يتنبأ مفهوم on-track مقابل off-track بما إذا كان كتفك سيخلع مرة أخرى.
ما هي آفة بانكارت
آفة بانكارت هي تمزق في الشفا الأمامي السفلي — الحافة الغضروفية الليفية التي تُعمّق جوف الحق — وتنتج عندما ترتكز رأس العضد فوقه أثناء الخلع الأمامي. وعندما يتمزق الشفا وحده وينفصل عن الحُق من دون أخذ عظم معه، تُسمى الإصابة آفة بانكارت رخوة. وعندما تنكسر قطعة من حافة الحُق مع الشفا، تُسمى آفة بانكارت عظمية (وتُسمى أيضًا بانكارت عظمية). ويكمن الفرق في الأهمية لأن آفات بانكارت العظمية تقلل السطح المفصلي الفعال للحُق، ما يجعل المفصل أقل استقرارًا وأكثر عرضة للخلع مرة أخرى — كما يجعل الإصلاح النسجي البسيط أقل موثوقية.
في MRI، يُشاهد آفة بنكارت بأفضل صورة على الصور المحورية كثافة البروتون أو T2 المثبطة للدهن. ويظهر بنكارت الرخو على هيئة شفا أمامي سفلي منفصل أو مبتور مع تتبّع السائل بين الشفا وحافة الحُق. ويُعرَّف بنكارت العظمي بقطعة عظمية إنسية من الحافة الأمامية للحُق، وغالبًا ما تُرى وذمة نخاعية محيطة. ويُحسّن التصوير المفصلي بالرنين المغناطيسي — حيث يُحقن الغادولينيوم المخفف داخل المفصل قبل الفحص — من الكشف بشكل ملحوظ لأن المادة الظليلة تملأ الانفصال الشفوي وتُظهر الفجوات الصغيرة بوضوح. وقد يفوّت MRI التقليدي آفات بنكارت الرخوة في ما يصل إلى 20-30% من الحالات، خاصةً عندما لا يكون المفصل متمدّدًا.
ما هي آفة هيل-ساكس
آفة هيل-ساكس هي كسر انطباعي في الجزء الخلفي الوحشي من رأس العضد، ينتج عندما يُدفَع العظم الإسفنجي الرخو في رأس العضد باتجاه حافة الحُقّ الأكثر صلابة في لحظة الخلع. والنتيجة هي أخدود أو انخفاض في الجزء الخلفي الوحشي من رأس العضد يظهر على صور MRI المحورية عند مستوى الناتئ الغرابي — وهو المعلم القياسي المستخدم لتحديده. على صور T2، تُظهر آفات هيل-ساكس الحادة وذمة نقي العظم المحيطة ذات إشارة مرتفعة جدًا. أما في الآفات المزمنة، فتزول الوذمة ولا يبقى إلا التسطح أو الانخفاض القشري، ويظهر كعتبة أو أخدود على المقاطع المحورية.
يُعد العمق والعرض في آفة هيل-ساكس أهم قياسين. فالآفات الأعمق أكثر قابلية للانخراط مع حافة الحُق أثناء حركات الكتف، ولا سيما في الدوران الخارجي. وقد لا تسبب الآفة الضحلة أي مشكلة، بينما تُعد الآفة العميقة المنخرطة من المحركات الرئيسية لعدم الاستقرار المتكرر.
نتائج MRI
يُقيِّم اختصاصي الأشعة الآفتين بشكل منهجي. بالنسبة لآفة بانكارت: تُعدّ تسلسلات proton-density المحورية الأكثر فائدة؛ وينبغي أن يشكل الشفا مثلثًا أملسًا داكنًا ملتصقًا بحافة الحُقّ بإحكام؛ وأي انفصال أو تسطح أو عدم انتظام أو تسلّل سائل تحت قاعدة الشفا يدل على تمزق. بالنسبة لآفة هيل-ساكس: تُظهر المقاطع المحورية عند مستوى الناتئ الغرابي تسطّحًا أو انخفاضًا في الجزء الخلفي الوحشي من رأس العضد؛ وتساعد المقاطع الإكليلية المائلة على تقدير ارتفاعها من القمة إلى القاع، والذي يُستخدم إلى جانب العرض لحساب حجمها نسبةً إلى قوس السطح المفصلي لرأس العضد.
يحسن التصوير المفصلي بالرنين المغناطيسي كشف تمزقات Bankart الرخوة بشكل واضح، وهو تقنية التصوير المفضلة عند تقييم عدم الاستقرار الأمامي استعدادًا للجراحة. ويكفي MRI القياسي لآفات Bankart العظمية الكبيرة وعيوب Hill-Sachs الواضحة، لكنه قد يفوت التمزقات الرخوة الأصغر في النسج الرخوة رغم أهميتها السريرية.
قياس فقدان عظم الجلينويد
تُعد كمية الفقد العظمي في الحُق الناتجة عن الخلع المتكرر أو عن قطعة عظمية كبيرة من إصابة بانكارت من أهم محددات التخطيط الجراحي. ويبدو الحُق شكليًا شبيهًا بالكمثرى عند النظر إليه وجهاً لوجه. ويُقاس الفقد العظمي في العرض الأمامي المباشر للحُق السفلي — حيث تُرسم دائرة أفضل تطابق فوق الثلثين السفليين من الحُق، ثم تُحسب القوس الأمامية المفقودة كنسبة مئوية من تلك الدائرة.
يُعد فقدان يزيد على نحو 20% من سطح الجلينويد مهمًا. عند هذا المستوى، تقل مساحة التماس الطبيعية للمفصل الحقاني العضدي بشكل واضح، وتكون معدلات فشل إصلاح بنكارت بالأنسجة الرخوة وحده مرتفعة بشكل غير مقبول. وتُعد طريقة PICO (نسبة التراكب مع الدائرة السفلية) إحدى التقنيات المعتمدة لحساب ذلك على CT أو MRI. ويمنح CT مع إعادة البناء ثلاثية الأبعاد أدق قياس لفقدان العظم، وغالبًا ما يُجرى إضافةً إلى MRI قبل التخطيط الجراحي لعدم الاستقرار.
مفهوم على المسار مقابل خارج المسار
يجمع تصنيف on-track مقابل off-track بين حجم آفة هيل-ساكس وفقدان العظم الحُقّي للتنبؤ بما إذا كان عيب رأس العضد سيصطدم بحافة الحُقّ أثناء الحركة الطبيعية للكتف — وتحديدًا أثناء تبعيد الذراع والدوران الخارجي، وهي الوضعية التي يحدث فيها الخلع الأمامي.
المسار الحقّي العضدي هو الجزء من السطح المفصلي لرأس العضد الذي يلامس الحُقّ أثناء كامل مدى تبعيد الذراع مع الدوران الخارجي. يساوي عرضه نحو 84% من عرض الحُقّ ناقصًا مقدار فقدان العظم الحُقّي. إذا وقعت آفة هيل-ساكس ضمن هذا المسار — أي إذا كان العيب متجهًا إنسيًا بما يكفي بحيث لا يصل أبدًا إلى حافة الحُقّ أثناء الحركة الطبيعية — فإنها تكون على المسار ومن غير المرجح أن تسبب إعادة الخلع. وإذا تجاوزت الحافة الإنسية لآفة هيل-ساكس الحد الإِنسي لمسار الحُقّ — أي يصل العيب إلى الحافة ويتفاعل معها — فإنها تكون خارج المسار. اقرأ المزيد عن تصوير خلع الكتف.
تحمل الآفات خارج المسار خطر عودة أعلى بكثير بعد إصلاح بنكارت للأنسجة الرخوة مقارنة بالآفات على المسار. إن التعرّف قبل الجراحة على آفة ثنائية القطب خارج المسار يغيّر الخطة الجراحية.
الآثار العلاجية
عندما تكون آفة بانكارت وآفة هيل-ساكس صغيرتين ويكون Hill-Sachs on-track، فإن إصلاح بانكارت بالمنظار — أي إعادة تثبيت الشفا إلى الحُق باستخدام مراسي خيطية — هو العلاج القياسي للمرضى الشباب والنشطين بعد الخلع الأول أو الثاني. وتكون معدلات النجاح مع الإصلاح بالمنظار ممتازة في هذه المجموعة، مع معدلات نكس تبلغ 5-15% لدى المرضى المختارين بشكل مناسب.
يؤدي فقدان كبير في عظم الحُقّ (أكثر من 20%) أو آفة Hill-Sachs خارج المسار إلى تغيير النهج الجراحي. تُعزز عملية لاتارجيت — بنقل الناتئ الغرابي إلى الحُقّ الأمامي — قوس الحُقّ، وتستعيد سطح التماس المتاح، وتوفّر ثباتاً إضافياً عبر تأثير الحِمالة للوتر المشترك. ويُفضَّل لاتارجيت على الإصلاح الرخو في هذه الحالات الأعلى خطراً لأنه يعالج النقص العظمي الذي يجعل الإصلاح الرخو يفشل. انظر أيضاً: تصنيف تمزق SLAP.
بالنسبة لآفة Hill-Sachs غير الهاجرة مع عدم وجود فقدان عظمي مهم في الجلينويد، تُعد تقنية remplissage خيارًا. في remplissage يُثبَّت المحفظة الخلفية ووتر تحت الشوكة تنظيريًا داخل عيب Hill-Sachs، ما يملأه بفعالية ويمنع انخماسه عند حافة الجلينويد. وغالبًا ما تُجرى remplissage مع إصلاح Bankart، وتتجنب إجراء Latarjet الأوسع في بعض المرضى المختارين.
أهم النقاط
- الخلع الأمامي للكتف يؤدي شبه دائمًا إلى إصابتين مترافقتين: آفة بانكارت في الحقاني وآفة هيل-ساكس في رأس العضد
- بانكارت الرخو = تمزق مقتصر على الشفا الحقاني؛ بانكارت العظمي = فقدان قطعة من حافة الحقّ — بانكارت العظمي أكثر إحداثًا لعدم الاستقرار ويغيّر التخطيط الجراحي
- تظهر آفة Hill-Sachs على أنها تسطح في الجزء الخلفي الوحشي من رأس العضد في الرنين المغناطيسي المحوري عند مستوى الناتئ الغرابي
- فقدان عظم الجلينويد الذي يتجاوز 20% يجعل الإصلاح التنظيري للأنسجة الرخوة غير موثوق — ويُفضَّل block عظمي من نوع Latarjet
- يُعد آفة Hill-Sachs خارج المسار (التي تنغرس في الحُق أثناء تبعيد الذراع مع الدوران الخارجي) من العوامل الرئيسية لتكرار عدم الاستقرار بعد إصلاح بنكارت
- يملأ إجراء remplissage عيب Hill-Sachs تنظيريًا ويمكن أن يحول آفة خارج المسار دون فقد عظمي كبير من الحق إلى بنية مستقرة إلى جانب إصلاح Bankart
الأسئلة الشائعة
هل ستنخلع كتفي مرة أخرى بعد العلاج؟
يعتمد خطر النكس على العمر ومستوى النشاط وحجم آفات Bankart وHill-Sachs. فالمرضى دون 20 عامًا الذين يعودون إلى الرياضات الاحتكاكية أو فوق الرأس بعد العلاج التحفظي لديهم معدلات نكس تقترب من 80-90%. ويقلل إصلاح Bankart التنظيري هذا الخطر بشكل كبير لدى المرضى المختارين بشكل مناسب (آفة Hill-Sachs على المسار، وفقدان عظمي طفيف) — حيث تنخفض معدلات النكس إلى 5-15%. وعندما يتجاوز فقدان عظم الحق 20% أو تكون آفة Hill-Sachs خارج المسار، يحقق إجراء Latarjet معدلات نكس أقل حتى، تتراوح في معظم السلاسل بين 2-8%.
هل الجراحة ضرورية أم يمكن للعلاج الطبيعي إصلاح هذه الإصابات؟
لا يمكن للعلاج الطبيعي إصلاح آفة Bankart المنفصلة أو عكس كسر الانغراس Hill-Sachs. فإصابات الأنسجة الرخوة تكون قدرتها على الالتئام الذاتي محدودة بعد انفصالها عن العظم. ومع ذلك، يُعد العلاج الطبيعي نهجًا أوليًا مناسبًا للمرضى الأكبر سنًا (فوق 40 عامًا)، والمرضى ذوي الآفات الصغيرة، ومن لا يرغبون في الخضوع للجراحة، أو من تكون متطلباتهم الوظيفية منخفضة بما يكفي لقبول خطر النكس. أما لدى المرضى الشباب النشطين — ولا سيما الرياضيين — فإن فقدان العظم المتراكم في الحُق نتيجة الخلوع المتكررة يجعل التثبيت الجراحي المبكر مفضلًا بشكل متزايد على التدبير التحفظي المتكرر.
ما هي بالضبط عملية لاتارجيت؟
تنقل عملية Latarjet الناتئ الغرابي — وهو بروز عظمي في مقدمة لوح الكتف — مع الوتر المزدوج المتصل به إلى الحافة الأمامية للحُقّ. وتُثبَّت بمسمارين. ويحقق ذلك ثلاثة تأثيرات متزامنة: فطعْم العظم يوسّع القوس المفصلي للحُقّ، ما يجعل التجويف أوسع فعليًا؛ ويعمل الوتر المزدوج كحمالة ديناميكية ضد العضلة تحت الكتف، فيمنع الانزياح الأمامي في وضع التبعيد مع الدوران الخارجي؛ كما يشدّ طيّ المحفظة الذي يُجرى في الوقت نفسه المحفظة الأمامية. وتجعل هذه المجموعة Latarjet أكثر مقاومة للفشل من الإصلاح النسيجي لدى المرضى ذوي فقدان العظم الكبير.
هل تحدث MR arthrography فرقًا مهمًا لهذه الآفات؟
نعم، خاصةً في آفات Bankart الرخوة. يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي التقليدي عن شظايا Bankart العظمية الكبيرة ونتوءات Hill-Sachs الواضحة بشكل موثوق، لكنه لا يملك إلا حساسية تتراوح بين 70-80% لانفصالات الشفا الرخوة. أما تصوير المفصل بالرنين المغناطيسي — عبر حقن غادولينيوم مخفف داخل المفصل قبل الفحص — فيوسّع المفصل ويبرز حتى الانفصالات الصغيرة في الشفا على شكل إشارة تباين مشرقة. وترتفع الحساسية إلى نحو 90% لتمزقات الشفا. وإذا كان التخطيط للجراحة بسبب عدم الاستقرار، فغالبًا ما يُفضَّل تصوير المفصل بالرنين المغناطيسي على التصوير بالرنين المغناطيسي القياسي لتجنب التقليل من حجم آفة Bankart.
هل يمكن أن تلتئم آفات بانكارت وهيل-ساكس دون جراحة؟
مع الزمن، يمتلئ كسر الانطباع هيل-ساكس بنسيج ليفي، لكن الانخفاض القشري لا يعاد تشكيله بالكامل — وتبقى عمقه وإمكانية انخراطه موجودتين. ولا تعود آفة بانكارت المنفصلة في الشفا للاتصال بالعظم دون إصلاح جراحي؛ وقد يلتئم الشفا في موضع أنسي أكثر، ما يترك المحفظة الأمامية رخوة ويجعل الكتف معرّضًا لخلع متكرر. ولهذا السبب، في المرضى الشباب النشطين، تحوّل النهج القياسي إلى التثبيت الجراحي المبكر بعد الخلع الأول بدلًا من الانتظار حتى تحدث خلوعات متكررة مع تراكم فقدان العظم التدريجي قبل التدخل.
مقالات ذات صلة
افهم أنواع تمزق SLAP من I إلى IV في التصوير بالرنين المغناطيسي للكتف، بما في ذلك تآكل الشفا العلوي، وانفصال مرتكز وتر العضلة ذات الرأسين، والتمزقات بشكل مقبض الدلو، وامتدادها إلى وتر العضلة ذات الرأسين، وتأثيراتها العلاجية.
افهم تقرير الرنين المغناطيسي للكتف، والبنى التشريحية الرئيسية، ومعنى الموجودات الشائعة.
الحالات ذات الصلة
هل أنت جاهز لتحليل صورك؟ ارفع MRI أو الأشعة السينية لتحليل مدعوم بالذكاء الاصطناعي
حمّل ملفات DICOM للتصوير بالرنين المغناطيسي أو الأشعة السينية لتحليل خاص مدعوم بالذكاء الاصطناعي. يحلل 4 نماذج بشكل مستقل — وتبقى جميع البيانات في متصفحك.
ابدأ التحليلإخلاء مسؤولية طبي: هذه الصفحة مخصّصة للأغراض المعلوماتية والتعليمية فقط. ولا تشكّل نصيحة طبية أو تشخيصًا أو علاجًا. قد يحتوي التحليل المُولَّد بواسطة AI على أخطاء. استشر دائمًا مختصًا صحيًا مؤهلًا لاتخاذ القرارات الطبية. إخلاء مسؤولية كامل