Bankart ve Hill-Sachs Lezyonları MR'da Açıklanıyor

Bankart Lezyonu Nedir

Bankart lezyonu, anteroinferior labrumun — glenoid yuvasını derinleştiren fibrokartilajinöz kenarın — ön çıkık sırasında humerus başının onun üzerinden kaldıraç etkisiyle geçmesi sonucu oluşan yırtığıdır. Yalnızca labrum yırtılıp glenoidten kemiği almadan ayrılırsa buna yumuşak Bankart lezyonu denir. Labrumla birlikte glenoid kenarından bir kemik fragmanı kırılırsa buna kemikli Bankart lezyonu (osseöz Bankart) denir. Ayrım önemlidir; çünkü kemikli Bankart lezyonları glenoidin etkin eklem yüzeyini azaltır, eklemi daha az stabil hale getirir ve yeniden çıkık olasılığını artırır — ayrıca basit yumuşak doku onarımını daha az güvenilir kılar.

MR'da Bankart lezyonu en iyi aksiyel proton yoğunluklu veya T2 yağ baskılı görüntülerde görülür. Yumuşak Bankart, ön-alt labrumun ayrılmış veya küntleşmiş görünmesi ve labrum ile glenoid kenarı arasında sıvı izlenmesiyle ortaya çıkar. Kemikli Bankart, ön glenoid kenarın medialinde bir osseöz fragman ile tanınır; sıklıkla çevresinde kemik iliği ödemi bulunur. MR artrografi — taramadan önce ekleme seyreltilmiş gadolinyum enjekte edilmesi — labral ayrılmayı kontrastın doldurması sayesinde çok daha belirgin hale getirerek saptamayı anlamlı ölçüde artırır. Konvansiyonel MR, özellikle eklem yeterince distandü değilse, yumuşak Bankart lezyonlarının %20-30'una kadarını atlayabilir.

Hill-Sachs Lezyonu Nedir

Hill-Sachs lezyonu, çıkık anında humerus başının yumuşak süngerimsi kemiğinin daha sert glenoid kenara çarpmasıyla oluşan posterolateral humerus başı impaksiyon kırığıdır. Sonuç, aksiyel MR görüntülerinde korakoid process seviyesinde görülen posterolateral humerus başında bir oluk veya çöküntüdür — bunu saptamak için kullanılan standart anatomik işaret budur. T2-ağırlıklı görüntülerde akut Hill-Sachs lezyonlarının çevresinde parlak kemik iliği ödemi izlenir. Kronik lezyonlarda ödem kaybolur ve yalnızca kortikal yassılaşma veya çökme kalır; bu da aksiyel görüntülerde basamaklanma ya da oluk şeklinde görünür.

Hill-Sachs lezyonunda derinlik ve genişlik en önemli iki ölçümdür. Daha derin lezyonlar, özellikle dış rotasyon sırasında glenoid kenarla daha kolay temas eder. Yüzeysel bir lezyon hiçbir zaman sorun yaratmayabilir; derin ve temas eden bir lezyon ise tekrarlayan instabilitenin başlıca nedenidir.

MR Bulguları

Radyolog her iki lezyonu da sistematik olarak değerlendirir. Bankart lezyonu için: aksiyel proton yoğunluk sekansları en kullanışlıdır; labrum, glenoid kenara sıkı yapışmış pürüzsüz, koyu bir üçgen oluşturmalıdır; ayrılma, küntleşme, düzensizlik veya labrum tabanını sıvının alttan oyması yırtık gösterir. Hill-Sachs lezyonu için: korakoid seviyesindeki aksiyel görüntüler posterolateral humerus başındaki yassılaşma veya çöküntüyü gösterir; koronal oblik görüntüler, humerus başı eklem yayıyla ilişkili boyutunu hesaplamak için kullanılan kraniokaudal yüksekliğini tahmin etmeye yardımcı olur.

MR artrografisi, yumuşak Bankart lezyonlarının saptanmasını belirgin biçimde iyileştirir ve anterior instabilite cerrahi değerlendirmesi yapılırken tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Standart MR, büyük kemik Bankart lezyonları ve belirgin Hill-Sachs defektleri için yeterlidir; ancak klinik olarak anlamlı olabilen daha küçük yumuşak doku yırtıklarını kaçırabilir.

Glenoid Kemik Kaybı Kantifikasyonu

Tekrarlayan çıkıklar ya da büyük bir kemik Bankart fragmanı nedeniyle glenoid kemik kaybı miktarı, cerrahi planlamayı belirleyen en önemli etkenlerden biridir. Glenoid, en yüz yüze bakıldığında kabaca armut şeklindedir. Kemik kaybı, alt glenoidin en yüz görünümünde ölçülür — glenoidin alt üçte ikisinin üzerine en iyi uyum sağlayan bir daire çizilir ve eksik ön yay, bu dairenin yüzdesi olarak hesaplanır.

Glenoid yüzeyin yaklaşık %20’sini aşan kayıp önemli kabul edilir. Bu düzeyde normal glenohumeral temas alanı belirgin şekilde azalır ve yalnızca yumuşak doku Bankart onarımı kabul edilemeyecek kadar yüksek başarısızlık oranlarına sahiptir. PICO yöntemi (inferior çember örtüşmesinin yüzdesi) bu hesaplama için CT veya MR’da kullanılan yerleşik tekniklerden biridir. 3B rekonstrüksiyonlu BT, kemik kaybını en doğru şekilde ölçer ve instabilite için cerrahi planlama öncesinde çoğu zaman MR’a ek olarak alınır.

Track İçi ve Track Dışı Kavramı

On-track ve off-track sınıflaması, Hill-Sachs lezyonunun boyutunu glenoid kemik kaybıyla birlikte değerlendirerek humerus başı defektinin normal omuz hareketi sırasında, özellikle ön çıkığın oluştuğu kol abdüksiyon ve dış rotasyon pozisyonunda, glenoid kenara takılıp takılmayacağını öngörür.

Glenoid track, kolun tam abdüksiyon-dış rotasyon hareketi boyunca humerus başı eklem yüzeyinin glenoid ile temas eden bölümüdür. Genişliği, glenoid genişliğinin yaklaşık %84’üne glenoid kemik kaybının çıkarılmasıyla eşittir. Hill-Sachs lezyonu bu track’in içinde kalıyorsa — yani defekt normal hareket sırasında glenoid kenara ulaşmayacak kadar medialdeyse — on-track’tir ve yeniden çıkık yapma olasılığı düşüktür. Hill-Sachs lezyonunun medial sınırı glenoid track’in medial sınırının ötesine uzanıyorsa — defekt kenara ulaşır ve ona takılırsa — off-track’tir. Omuz çıkığı görüntülemesi hakkında daha fazla bilgi edinin.

Track dışı lezyonlar, yumuşak doku Bankart onarımından sonra track içi lezyonlara göre belirgin şekilde daha yüksek nüks riski taşır. Ameliyat öncesi track dışı bipolar lezyonun fark edilmesi cerrahi planı değiştirir.

Tedavi Sonuçları

Bankart lezyonu ve Hill-Sachs lezyonu küçük olduğunda ve Hill-Sachs on-track olduğunda, artroskopik Bankart onarımı — labrumun sütür ankrajlarıyla glenoide yeniden tutturulması — ilk veya ikinci çıkıktan sonra genç, aktif hastalar için standart tedavidir. Bu grupta artroskopik onarımın başarı oranı mükemmeldir; uygun seçilmiş hastalarda yineleme oranı %5-15'tir.

Belirgin glenoid kemik kaybı (%20’den fazla) veya off-track Hill-Sachs lezyonu cerrahi yaklaşımı değiştirir. Korakoid çıkıntının anterior glenoide transfer edildiği Latarjet prosedürü, glenoid arkı artırır, kullanılabilir temas yüzeyini geri kazandırır ve birleşik tendonun sling etkisiyle ek stabilite sağlar. Latarjet, yumuşak doku onarımının başarısız olmasına yol açan kemik eksikliğini ele aldığı için bu yüksek riskli olgularda yumuşak doku onarımına tercih edilir. Bakınız ayrıca: SLAP yırtığı sınıflaması.

Anlamlı glenoid kemik kaybı olmayan, off-track Hill-Sachs lezyonunda remplissage bir seçenektir. Remplissage'te posterior kapsül ve infraspinatus tendonu artroskopik olarak Hill-Sachs defektine tespit edilir; böylece defekt etkin biçimde doldurulur ve glenoid kenarla temas etmesi önlenir. Remplissage sıklıkla Bankart onarımı ile birlikte yapılır ve seçilmiş hastalarda daha kapsamlı Latarjet işlemini gereksiz kılar.

Önemli Noktalar

• Anterior omuz çıkığı neredeyse her zaman eşleşmiş bir yaralanma oluşturur: glenoidde Bankart lezyonu ve humerus başında Hill-Sachs lezyonu
• Yumuşak Bankart = yalnız labrum avülsiyonu; kemik Bankart = glenoid kenar parçası kaybı — kemik Bankart daha fazla instabilite yaratır ve cerrahi planlamayı değiştirir
• Hill-Sachs lezyonu, korakoid düzeyinde aksiyel MR'da humerus başının posterolateralinde yassılaşma olarak görülür
• %20'nin üzerindeki glenoid kemik kaybında artroskopik yumuşak doku onarımı güvenilir değildir — Latarjet kemik blok işlemi tercih edilir
• Track dışı Hill-Sachs (kol abdüksiyon-dış rotasyondayken glenoide takılan defekt), Bankart onarımından sonra tekrarlayan instabilitenin başlıca nedenlerinden biridir
• Remplissage, Hill-Sachs defektini artroskopik olarak doldurur ve büyük glenoid kemik kaybı olmadan off-track bir lezyonu Bankart onarımıyla birlikte stabil bir yapıya dönüştürebilir

Sık Sorulan Sorular